• 7803-5.jpg
  • 7803-8_v2.jpg
  • 7803-9_v2.jpg

Κάθε χρόνο στις ΗΠΑ εμφανίζονται 21000 νέες περιπτώσεις καρκίνου στομάχου. Η επίπτωση έχει μειωθεί στο 1/3 απ’ότι ήταν πριν 40 χρόνια πριν. Το H.pylori είναι γνωστό ότι αποτελεί αιτία της χρόνιας ατροφικής γαστρίτιδας, η οποία  χαρακτηρίζεται ως προδιαθεσικός παράγοντας του αδενοκαρκινώματος του στομάχου. Στην Ανατολική και Κεντρική Ευρώπη, η επίπτωση είναι περίπου 35 ανά 100000 ανά έτος. Επιδημιολογικές μελέτες δείχνουν ότι η επίπτωση του γαστρικού καρκίνου σχετίζεται με την μειωμένη πρόσληψη φρούτων και λαχανικών με τις τροφές καθώς και την υψηλή πρόσληψη αμύλου. Ο καρκίνος του στομάχου είναι σπάνιος κάτω από την ηλικία των 40 ετών, σημείο από το οποίο ο κίνδυνος αυξάνεται σταδιακά. Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 63 έτη. Έχει περίπου διπλάσια συχνότητα στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες.

Οι επιθηλιακοί καρκίνοι του στομάχου είναι σχεδόν πάντοτε αδενοκαρκινώματα. Οι όγκοι εκ πλακωδών κυττάρων του εγγύς στομάχου προσβάλλουν το στόμαχο δευτερογενώς από τον οισοφάγο. Πέντε μορφολογικές κατηγορίες σχετίζονται χαλαρά με την φυσική ιστορία και την έκβαση.

  1. Ελκωτικός καρκίνος (25%)- Αποτελείται από ένα εν τω βάθει, διατιτραίνον έλκος-όγκο που εκτείνεται σε όλες τις στιβάδες του στομάχου. Μπορεί να διηθεί γειτονικά όργανα κατά την εξέλιξη της νόσου. Τα χείλη είναι επίπεδα σε αντίθεση με τα υπεγερμένα χείλη που σημειώνονται στα καλοήθη έλκη.
  2. Πολυποειδής καρκίνος (25%)- Αυτές είναι μεγάλες, συμπαγείς ενδοαυλικές εκβλαστήσεις που έχουν την τάση να μεθίστανται αργά.
  3. Επιπολής επεκτεινόμενος καρκίνος (15%)- Γνωστός επίσης σαν πρώϊμος γαστρικός καρκίνος, ο επιπολής επεκτεινόμενος καρκίνος περιορίζεται στο βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο. Μεταστάσεις υπάρχουν στο 30% περίπου των περιπτώσεων. Ακόμα και όταν υπάρχουν μετάστασεις, η πρόγνωση μετά από γαστρεκτομή είναι καλύτερη σε σχέση με περισσότερο διηθητικές εν τω βάθει βλάβες προχωρημένου γαστρικού καρκίνου. Στην Ιαπωνία, τα προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου είναι τόσο επιτυχή που ο πρώϊμος γαστρικός καρκίνος αποτελεί τώρα το 30% των περιπτώσεων, ενώ τα ποσοστά επιβίωσης έχουν αντίστοιχα βελτιωθεί.
  4. Πλαστική Λινίτις (10%)- Αυτή η υποκατηγορία διηθητικού καρκίνου περιλαμβάνει όλες τις στιβάδες με εκσεσημασμένη δεσμοπλαστική αντίδραση κατά την οποία είναι δύσκολο να αναγνωριστούν κακοήθη κύτταρα. Ο στόμαχος χάνει την ικανότητα πτύχωσης του.
  5. Προχωρημένος καρκίνος (35%)- Αυτή μεγάλη κατηγορία περιλαμβάνει τους μεγάλους όγκους οι οποίοι ανευρίσκονται μερικώς μέσα και μερικώς έξω από το στόμαχο. Αυτοί μπορεί στην πραγματικότητα να πληρούν τα κριτήρια για ένταξη στις προηγούμενες ομάδες, αλλά παρουσιάζουν τάση ανάπτυξης σε πρώϊμο στάδιο.

Τα αδενοκαρκινώματα του στομάχου μπορούν επίσης να κατηγοριοποιηθούν ανάλογα με το βαθμό διαφοροποίησης των κυττάρων τους. Γενικά, ο βαθμός και η έκταση της διασποράς σχετίζονται με την έλλειψη διαφοροποίησης. Μερικοί όγκοι διαπιστώνεται ιστολογικά να παρουσιάζουν μια φλεγμονώδη κυτταρική αντίδραση στα όριά τους, και αυτό το χαρακτηριστικό αποτελεί καλό προγνωστικό σημείο. Όγκοι των οποίων τα κύτταρα σχηματίζουν αδενικές δομές (εντερικός τύπος) έχουν σχετικά καλύτερη πρόγνωση σε σχέση με τους όγκους των οποίων τα κύτταρα δεν έχουν τέτοιες δομές (διάχυτος τύπος). Ο διάχυτος τύπος σχετίζεται συχνά με ένα ζελατινώδες συστατικό στρώματος. Ο εντερικός τύπος του όγκου αποτελεί την πλειονότητα των περιπτώσεων σε χώρες όπως η Ιαπωνία και η Φινλανδία όπου ο καρκίνος του στομάχου είναι ιδιαίτερα συχνός. Η προοδευτική μείωση της επίπτωσης σ’αυτές τις περιοχές οφείλεται κυρίως στην μειώμένη εμφάνιση του εντερικού τύπου του όγκου. Τα καρκινώματα δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου, τα οποία περιέχουν περισσότερο από 50% κύτταρα δίκην σφραγιστήρος δακτυλίου, παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα και τώρα αποτελούν το 1/3 των περιπτώσεων. Συμπεριφέρονται σαν καρκίνος διαχύτου τύπου και εκδηλώνονται πιο συχνά στις γυναίκες, σε νέους και στο άπω τμήμα του στομάχου. Προηγηθείσα λοίμωξη από H.pylori δεν φαίνεται να σχετίζεται με την εμφάνιση ειδικού ιστολογικού τύπου γαστρικού καρκίνου.

Η επέκταση γίνεται με ενδοαυλική διασπορά, άμεση εξωαυλική ανάπτυξη και λεμφαδενικές μεταστάσεις. Η παθολογοανατομική σταδιοποίηση, η οποία σχετίζεται στενά με την επιβίωση, απεικονίζεται στο σχήμα 23-7. Τα ¾ των ασθενών έχουν μεταστάσεις τη στιγμή της διάγνωσης. Μέσα στο στόμαχο, η εγγύς διασπορά ξεπερνά την άπω διασπορά. Ο πυλωρός λειτουργεί σαν μερικός φραγμός, αλλά όγκοι ανευρίσκονται στο 25% των περιπτώσεων στα πρώτα λίγα εκατοστά από το βολβό.

Ο πρώϊμος γαστρικός καρκίνος ορίζεται σαν μια πρωτοπαθής βλάβη που περιορίζεται στο βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο με ή χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις, σχετίζεται με άριστη πρόγνωση (ποσοστό 5-ετούς επιβίωσης που φτάνει το 90%) μετά από εκτομή. Στην Ιαπωνία, τα μαζικά προγράμματα πληθυσμιακού ελέγχου ανευρίσκουν περίπου το 30% των ασθενών με αυτή την πάθηση, ενώ στις ΗΠΑ, μόνο το 10% των ασθενών έχουν πρώϊμο γαστρικό καρκίνο.

Το 40% των όγκων εντοπίζονται στο άντρο, ιδιαίτερα στο έλασσον τόξο. Το 30% βρίσκονται στο σώμα και στο θόλο, το 25% στην καρδία και το υπόλοιπο 5% περιλαμβάνει το εσωτερικό του οργάνου. Η συχνότητα της εντόπισης έχει προοδευτικά μεταβληθεί, έτσι ώστε οι εγγύς βλάβες να είναι πιο συχνές σε σχέση με 10-20 χρόνια πριν. Τα καλοήθη έλκη εμφανίζονται στο μείζον τόξο και την καρδία και είναι λιγότερα συχνά απ’ότι τα κακοήθη. Έλκη σ’αυτά τα σημεία είναι ιδιαίτερα ύποπτα για κακοήθεια

  • Κλινικά Ευρήματα

Α. Συμπτώματα και Σημεία

Το πιο πρώϊμο σύμπτωμα είναι συνήθως ένα ασαφές αίσθημα βάρους-πληρότητας στην κοιλιακή χώρα μεταγευματικά που ο ασθενής δεν αναγνωρίζει  ως πόνο. Μερικές φορές η δυσφορία δεν διαφέρει από άλλα ασαφή δυσπεπτικά ενοχλήματα που εμφανίζονταν περιοδικά στο παρελθόν, αλλά το νεότερο στοιχείο είναι  η συχνότητα και η  επιμονή των συμπτωμάτων.

Ανορεξία εμφανίζεται πολύ νωρίς και μπορεί να εστιάζεται στο κρέας. Η απώλεια βάρους, το πιο συχνό σύμπτωμα, ανέρχεται στα περίπου στα 6 κιλά. Το πραγματικό μεταγευματικό άλγος που υποδηλώνει ένα καλόηθες γαστρικό έλκος είναι σχετικά ασύνηθες, αλλά αν υπάρχει, είναι εύκολο να παραπλανηθεί κάποιος αν οι ακτινολογικές εξετάσεις αναδείξουν ένα έλκος. Μπορεί να υπάρχει έμετος και να αποτελεί κύριο χαρακτηριστικό αν συμβεί πυλωρική απόφραξη. Ο έμετος μπορεί να είναι καφεοειδής που υποδηλώνει αιμορραγία από τον όγκο. Η δυσφαγία μπορεί να αποτελεί το προεξάρχον σύμπτωμα των βλαβών που εντοπίζονται στην καρδία.

Μια μάζα στο επιγάστριο μπορεί να χαθεί κατά την εξέταση στο ¼ των περιπτώσεων. Ηπατομεγαλία εμφανίζεται στο 10% των περιπτώσεων. Τα κόπρανα μπορεί να δίνουν θετική εξέταση για λανθάνουσα απώλεια αίματος στους μισούς ασθενείς, ενώ σε λίγους παρουσιάζεται μέλαινα. Κατά τα άλλα, τα παθολογικά ευρήματα κατά τη φυσική εξέτασηπεριορίζονται στα σημεία απομακρυσμένης διασποράς του όγκου. Μεταστάσεις στον τράχηλο κατά μήκος της πορείας του θωρακικού πόρου μπορεί να δίνουν το λεμφαδένα Virchow. Η εξέταση του ορθού μπορεί να αναδείξει το σημείο Blumer, μια συμπαγή περιτοναϊκή μάζα προσθίως του ορθού. Οι ενδοπεριτοναϊκές μεταστάσεις μπορούν να προκαλούν διόγκωση των ωοθηκών (όγκοι Krukenberg). Οι απομακρυσμένες μεταστάσεις μπορούν να αφορούν το ήπαρ, τους πνεύμονες, τον εγκέφαλο ή τα οστά.

Β. Εργαστηριακά Ευρήματα

Γ. Απεικονιστικές Εξετάσεις

Δ. Γαστροσκόπηση και Βιοψία

  • Θεραπεία

Η χειρουργική εκτομή αποτελεί τη μόνη θεραπευτική αντιμετώπιση.  Περίπου το 85% των ασθενών μπορούν να χειρουργηθούν, και το 50% των βλαβών είναι εξαιρέσιμες. Από τις εξαιρέσιμες βλάβες, οι μισές είναι δυνητικά ιάσιμες (π.χ, χωρίς σημεία διασποράς γύρω από τα όρια της εκτομής).Για τους περισσότερους ασθενείς συνιστάται η προεγχειρητική χημειοθεραπεία με τη χρήση πολλαπλών φαρμακευτικών σκευασμάτων.

Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης πρέπει να είναι η εξαίρεση του όγκου με υγιή όρια στο στόμαχο και το δωδεκαδάκτυλο, η αφαίρεση των περιοχικών λεμφαδένων και αν είναι απαραίτητο, η αφαίρεση εστιών από γειτονικά διηθημένα όργανα. Το εγγύς όριο πρέπει να είναι τουλάχιστον 6εκ από τον κύριο όγκο. Αν ο όγκος εντοπίζεται στο άντρο, μια αποτελεσματική εκτομή περιλαμβάνει περιφερική γαστρεκτομή με enbloc αφαίρεση του επιπλόου, ένα τμήμα 3-4εκ του δωδεκαδακτύλου και τους υποπυλωρικούς λεμφαδένες, ενώ σε μερικές περιπτώσεις εκτομή της αριστερής γαστρικής αρτηρίας και των περιοχικών λεμφαδένων. Η αποκατάσταση μετά από γαστρεκτομή μπορεί να γίνει με προσπέλαση BillrothIή ΙΙ, αλλά η τελευταία είναι προτιμώτερη διότι μια ανάπτυξη μετεγχειρητικά ενός υπολειπόμενου όγκου κοντά στον πυλωρό μπορεί να αποφράξει πρόωρα την γαστροδωδεκαδακτυλική αναστόμωση.

Για όγκους που εντοπίζονται στο εγγύς ήμισυ του στομάχου καθώς και για εκτεταμένους όγκους (π.χ, πλαστική λινίτις) απαιτείται ολική γαστρεκτομή και σπληνεκτομή. Η εκτέλεση ή όχι σπληνεκτομής σ’αυτές τις περιπτώσεις είναι θέμα προς συζήτηση. Η αποκατάσταση της συνέχειας του γαστρεντερικού γίνεται συνήθως με οισοφαγονηστιδική αναστόμωση Roux-en-Y. Η κατασκευή ενός εντερικού θυλάκου σαν αποθήκη τροφής (π.χ, θύλακας Hunt-Lawrence) δεν έχει επίδραση στην σίτιση, ενώ αυξάνει τον κίνδυνο άμεσων επιπλοκών.

Η οισοφαγογαστρεκτομή και σπληνεκτομή με ενδοθωρακική οισοφαγογαστρική αναστόμωση είναι η συνήθης επέμβαση για όγκους της καρδίας. Η επέμβαση συνήθως εκτελείται μέσω δυο ξεχωριστών τομών: πρώτα, μια λαπαροτομία για το τμήμα του στομάχου, και στη συνέχεια μια δεξιά οπισθοπλάγια θωρακοτομή για την αναστόμωση.

Η τάση για εγγύς υποβλεννογόνια διασπορά πρέπει να εκτιμάται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Είναι συχνά προτιμότερο να αποσταλλεί ταχεία βιοψία από το εγγύς όριο εκτομής πριν την κατασκευή της αναστόμωσης. Αν διαπιστωθεί όγκος, θα πρέπει να επεκταθεί η γαστρεκτομή.

Παρηγορική εκτομή συνήθως ενδείκνυται αν ο στόμαχος είναι ακόμα κινητός και το προσδόκιμο επιβίωσης είναι περισσότερο από 1-2 μήνες. Η παρηγορική γαστρεκτομή συνήθως γίνεται για την εξαίρεση μιας βλάβης στο άντρο και την πρόληψη απόφραξης, αλλά σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η ολική γαστρεκτομή είναι απαραίτητη                

 θεραπευτική επιλογή αν η επέμβαση μπορεί να γίνει με ασφάλεια και η μάζα του εξωγαστρικού όγκου είναι ελάχιστη. Οποτεδήποτε είναι τεχνικά εφικτή, η παρηγορική γαστρεκτομή είναι προτιμότερη από την παρηγορική γαστρονηστιδική αναστόμωση.

Συστήνεται συνήθως επικουρική χημειοθεραπεία μετά από θεραπευτική χειρουργική επέμβαση, ιδιαίτερα για τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε προεγχειρητική χημειοθεραπεία και έχουν ανταπόκριση. Γαστροεντεροαναστόμωση

Χειρουργική Επέμβαση: Απολίνωση Αγγείων- δεξιάς γαστροεπιπλοϊκής αρτηρίας και φλέβας+ πρόσθιας άνω παγκρεατο12δακτυλικής αρτηρίας,  Γαστροεντεροαναστόμωση

  • Πρόγνωση

Στις ΗΠΑ, το ποσοστό της συνολικής επιβίωσης είναι περίπου 12%. Το συνολικό ποσοστό επιβίωσης για ασθενείς με πρώϊμο γαστρικό καρκίνο είναι περίπου 90%. Τα ποσοστά 5-ετούς επιβίωσης ανάλογα με τη έκταση της διασποράς της νόσου είναι για το στάδιο Ι 90%, για το στάδιο ΙΙ 30%, για το στάδιο ΙΙΙ 10% και για το στάδιο IV 0%.

Ο θάνατος από τον όγκο μπορεί να είναι αποτέλεσμα της επέκτασης σε άλλα όργανα ή να είναι αποτέλεσμα προοδευτικής γαστρικής απόφραξης και κακής θρέψης.

2019 © Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος • All Rights Reserved

Η παρούσα ιστοσελίδα και οι πληροφορίες που περιέχονται σε αυτήν σε καμία περίπτωση δεν μπορούν – και δεν έχουν ως σκοπό – να υποκαταστήσουν ιατρικές υπηρεσίες ή να δώσουν κατευθύνσεις για διάγνωση ή θεραπεία.
Το περιεχόμενο της ιστοσελίδας έχει αποκλειστικά ενημερωτικό ρόλο και σε καμιά περίπτωση δεν μπορεί να υποκαταστήσει τον Ιατρό σας.

Δημιουργικό - Κατασκευή: www.MedicalManage.gr

Logo Medical Manage