• 7803-5.jpg
  • 7803-8_v2.jpg
  • 7803-9_v2.jpg

ΠΡΟΛΗΠΤΙΚΟΣ ΈΛΕΓΧΟΣ  ΓΙΑ ΚΑΡΚΙΝΟ ΠΑΧΕΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ

Ο προληπτικός έλεγχος για τον ορθοκολικό καρκίνο είναι σημαντικός για δύο λόγους .Ο πρώτος είναι η πρώιμη διάγνωση των ορθοκολικών καρκινωμάτων και ο δεύτερος είναι η πρόληψη του ΟΚΚ μέσω της αναγνώρισης και αφαίρεσης των ορθοκολικών αδενωμάτων, τα οποία αποτελούν προκαρκινικές αλλοιώσεις .Οι μελέτες έχουν δείξει ότι η διάγνωση πρώιμων ορθοκολικών καρκινωμάτων μέσω της παρακολούθησης μειώνει τη θνητότητα . Έτσι, οι ασθενείς οι οποίοι υποβάλλονται σε αφαίρεση αδενωμάτων έχουν 53% μείωση στην θνησιμότητα από ορθοκολικό καρκίνο στα 16 έτη. Το όφελος αυτό αυξάνεται σε ασθενείς που έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης ορθοκολικού καρκίνου.

Ο προληπτικός έλεγχος για τους ασθενείς που βρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο ανάπτυξης ορθοκολικού καρκίνου είναι εξατομικευμένος.Τα παιδιά με πιθανή οικογενή αδενωματώδη πολυδοδίαση ( FAP ) θα πρέπει να ξεκινούν τον προληπτικό έλεγχο στην εφηβεία τους.Οι ασθενείς σε οικογένειες με κληρονομικό μη πολυποδιασικό ορθοκολικό καρκίνο (HNPCC) θα πρέπει να ξεκινούν τον έλεγχο στην ηλικία των 21 ετών. Οι ασθενείς με ελκώδη κολίτιδα για περισσότερο από 10 έτη θα πρέπει να ξεκινούν την κολονοσκόπηση κατ΄έτος με τυχαίες βιοψίες.Οι ασθενείς με ιστορικό ορθοκολικού καρκίνου σε μικρή ηλικία ( < 60 έτη ) σε ένα πρώτου βαθμού συγγενή θα πρέπει να υποβάλλονται σε κολονοσκόπηση από την ηλικία των 40 , ή 10 χρόνια νωρίτερα από την ηλικία διάγνωσης του μέλους της οικογένειας.Οι τελευταίες οδηγίες της ACG αναφέρουν ότι οι ασθενείς με οικογενειακό ιστορικό ορθοκολικού καρκίνου που εμφανίζεται σε άνα μέλος της οικογένειας άνω των 60 ετών μπορούν να ακολουθούν πρόγραμμα προληπτικού ελέγχου όπως όλοι οι ασθενείς ενδίαμεσου κινδύνου.

ΣΗΜΕΙΑ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ

Οι περισσότεροι ασθενεί με ορθοκολικό καρκίνο είναι ασυμπτωματικοί. Με βάση τον μέσο χρόνο αναδιπλασιασμού των 130 ημερών , χρειάζονται τουλάχιστον 5 χρόνια, και κάποιες φορές 10-15 χρόνια πριν ο καρκίνος να προκαλέσει κάποιο σύμπτωμα .Όταν εμφανίζονται τα συμπτώματα , αυτά ποικίλουν , είναι μη ειδικά και συνήθως υποδηλώνουν την παρουσία προχωρημένου καρκίνου ή επιπλοκών του. Οι ορθοκολικοί καρκίνοι μπορούν να προκαλέσουν υποκλινική αιμορραγία , με αποτέλεσμα την εμφάνιση ασυμπτωματικής σιδηροπενικής αναιμίας .Για τον λόγο αυτό , κάθε σιδηροπενική αναιμία σε άνδρα ασθενή ή μετεμμηνοπαυσιακή γυναίκα θα πρέπει να διερευνάται έτσι ώστε να αποκλεισθεί  αιμορραγία από το γαστρεντερικό σύστημα . Εν τούτοις, 1/3 των ασθενών με ορθοκολικό καρκίνο έχουν φυσιολογική αιμοσφαιρίνη τη στιγμή της διάγνωσης.Ένα μικρό ποσοστό ασθενών θα προσέλθουν επειγόντως με οξεία απόφραξη , διάτρηση ή σημαντική αιμορραγία με συμπτωματική αναιμία.

Συγκριτικά με το αριστερό κόλον , οι όγκοι του δεξιού κόλου μπορεί να φτάσουν σε πιο προχωρημένο στάδιο πριν προκαλέσουν συμπτώματα.Η απόφραξη είναι σπάνια λόγω του γεγονότος ότι το δεξιό κόλον είναι μεγαλύτερο σε διάμετρο και έχει υδαρή κόπρανα.Εάν οι όγκοι αυτοί αιμορραγήσουν , θα παρουσιαστεί είτε μέλανα είτε λανθάνουσα αιμορραγία στα κόπρανα.Μπορεί να συνυπάρχει και ένα διάχυτο κοιλιακό άλγος. Ποσοστό 10% των ασθενών προσέρχονται με ψηλαφητή μάζα κοιλίας.

Αντίθετα , το αριστερό κόλον και το ορθό έχουν μικρότερη διάμετρο και ημιστέρεα κόπρανα. Οι όγκοι στο τμήμα αυτό του εντέρου μπορεί να προκαλέσουν στένωση του αυλού και απόφραξη η οποία έχει σαν αποτέλεσμα τη δυσχερέστερη δίοδο των κοπράνων , τη δυσκοιλιότητα , και την αυξημένη συχνότητα των κενώσεων. Ο καρκίνος του ορθού μπορεί να προκαλέσει τεινεσμό. Όταν συμβεί αιμορραγία , τείνει να είναι σκούρα κόκκινη ή ερυθρή και μπορεί να αναμιγνύεται ή να χρωματίζει τα κόπρανα . Κάθε ασθενής με αιματοχεσία , ακόμα και παρουσία άλλης κλινικής αιτίας , όπως οι αιμορροΐδες , θα πρέπει να διερευνηθεί για παρουσία ορθοκολικού καρκίνου.

Η κλινική εξέταση μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό και τον καθορισμό της έκτασης της νόσου.Ο προεγχειρητικός έλεγχος του ορθοκολικού καρκίνου θα καθορίσει το κλινικό στάδιο , θα επιτρέψει μια αρχική εκτίμηση της πρόγνωσης και θα μας δώσει πληροφορίες για το θεραπευτικό πλάνο .Αποτελείται από εργαστηριακές εξετάσεις , ακτινολογικές εξετάσεις , και ενδοσκόπηση με λήψη βιοψιών .

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΚΑΡΚΙΝΟΥ ΤΟΥ ΟΡΘΟΥ

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Η επιλογή της χειρουργικής επέμβασης για τον καρκίνο του ορθού εξαρτάται από πολλούς παράγοντες.Σε αυτούς συμπεριλαμβάνονται η θέση της αλλοίωσης , το βάθος της διείσδυσης , η τοπική διήθηση , οι ιστολογικοί παράγοντες όπως ο βαθμός διαφοροποίησης και η παρουσία λεμφαγγειακής διήθησης , και η ανατομία , η γενική κατάσταση και η προεγχειρητική λειτουργικότητα του εντέρου του ασθενούς .  

Α. ΤΟΠΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ 

Η χειρουργική αντιμετώπιση του καρκίνου του ορθού διαφέρει από εκείνη του παχέος εντέρου για πολλούς λόγους , οι περισσότεροι από τους οποίους συνδέονται με την μοναδική του ανατομία. Μια παράμετρος του καρκίνου του ορθού που τον διαφοροποιεί από τον καρκίνο του παχέος εντέρου είναι η προσβασιμότητά του. Καρκινώματα του ορθού που βρίσκονται σε πολύ πρώιμο στάδιο μπορούν να αντιμετωπιστούν με τοπική εκτομή . Η τοπική εκτομή συνίσταται στην εκτομή ενός τμήματος ολικού πάχους του τοιχώματος του ορθού διαπρωκτικά και αφορά όγκους του περιφερικού τμήματος του ορθού στους οποίους μπορεί να υπάρχει πρόσβαση από τον πρωκτό. Η διαπρωκτική ενδοσκοπική μικροχειρουργική μέθοδος χρησιμοποιείται για πιο κεντρικούς όγκους.Στη μέθοδο αυτή χρησιμοποιείται ένα ειδικό πρωκτοσκόπιο το οποίο επιτρέπει τη δίοδο εργαλείων και την εμφύσηση διοξειδίου του άνθρακα. Η εκτομή πρέπει να γίνει σε όρια τουλάχιστον 1 εκ. στην περιφέρεια του όγκου ενώ και το εν τω βάθει όριο θα πρέπει να είναι ελεύθερο. Με την τεχνική αυτή δεν γίνεται δειγματοληψία λεμφαδένων ούτε αντιμετωπίζεται πιθανή λεμφαδενική διασπορά οπότε αυτή θα πρέπει να χρησιμοποιείται σε επιλεγμένη ομάδα ασθενών που είναι χαμηλού κινδύνου για λεμφαδενικές μεταστάσεις. Στους ασθενείς αυτούς συμπεριλαμβάνονται αυτοί που έχουν κινητούς όγκους κάτω από 3 εκ. σε μέγεθος οι οποίοι εκτείνονται σε λιγότερο από 1/3 της περιφέρειας του ορθού . Ιστολογικά θα πρέπει να είναι χαμηλού βαθμού κακοήθειας , να επεκτείνονται μόνο στον βλεννογόνο ή τον υποβλεννογόνιο ( Tis , T1 )  και να μην έχουν ακτινολογικά ή κλινικά στοιχεία λεμφαγγειακής ή μεταστατικής νόσου .

Η αρχική επιλογή της χειρουργικής επέμβασης είναι σημαντική , καθώς οι ασθενείς που εμφανίζουν υποτροπή της νόσου συνήθως προσέρχονται όταν η νόσος έχει φτάσει πλέον σε προχωρημένο στάδιο. Μόνο 50% των ασθενών με υποτροπή της νόσου μετά από τοπική εκτομή θα είναι υποψήφιοι για ριζική εκτομή και η συνολική τους επιβίωση είναι χειρότερη από αυτή των ασθενών που αρχικά υποβάλλονται σε ριζική εκτομή. Στα πλεονεκτήματα της τοπικής εκτομής συμπεριλαμβάνονται οι μειωμένη νοσηρότητα και θνησιμότητα ,ο βραχύς χρόνος ανάρρωσης , και σε μερικές περιπτώσεις η δυνατότητα αποφυγής διενέργειας κολοστομίας.

Β. ΡΙΖΙΚΗ ΕΚΤΟΜΗ

Όταν τεθεί το ενδεχόμενο ριζικής εκτομής ενός όγκου του ορθού , ο σχεδιασμός θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει την εκτίμηση της δυνατότητας εκτομής σε υγιή όρια , τη λειτουργικότητα του εντέρου προεγχειρητικά και την επιθυμία του ασθενούς , λαμβάνοντας βέβαια υπόψη την ελαχιστοποίηση της νοσηρότητας . Οι επεμβάσεις αυτές έχουν ποσοστό περιεγχειρητικής θνητότητας 2%. Στις επιλογές συμπεριλαμβάνονται η χαμηλή πρόσθια εκτομή και η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή , η οποία συμπεριλαμβάνει τη διενέργεια μόνιμης κολοστομίας . Για τους καρκίνους του κατώτερου τριτημορίου του ορθού , η δυνατότητα επίτευξης περιφερικού ορίου 1-2 εκ. και αρνητικών κυκλοτερών ορίων με πλήρη εκτομή του μεσόορθου θεωρείται ως ελάχιστη προϋπόθεση για τη διενέργεια χαμηλής πρόσθιας εκτομής . Για τον λόγο αυτό , όγκοι που βρίσκονται στην οδοντωτή γραμμή , με εξωαυλική επέκταση στο σύμπλεγμα των σφικτήρων , ή με άμεση επέκταση στις διάφορες δομές της πυέλου πρέπει να αντιμετωπίζονται με κοιλιοπερινεϊκή εκτομή .Η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου γενικά θεωρείται ως η καλύτερη επιλογή από ογκολογικής άποψης . Εν τούτοις , όσο πιο περιφερικά βρίσκεται η αναστόμωση , τόσο πιο πολύ επηρεάζεται η λειτουργικότητα του εντέρου μετά το χειρουργείο και την εκτομή του ορθού .Έτσι , η προσεκτική εκτίμηση της προεγχειρητικής λειτουργικότητας του εντέρου του ασθενούς καθώς και η συζήτηση μαζί του για τις αλλαγές που θα επέλθουν στην καθημερινότητά του είναι σημαντικός παράγοντας του χειρουργικού σχεδιασμού .






Ιστορικά , τα ποσοστά υποτροπής ήταν υψηλά και τα ποσοστά επιβίωσης χαμηλά όσον αφορά τους όγκους του ορθού .Όμως , αυτό έχει βελτιωθεί σε μεγάλο βαθμό με την τεχνική της ολικής εκτομής του μεσοορθού ( total mesorectal excision , ΤΜΕ ) και τη χρήση της νεοεπικουρικής χημειοακτινοθεραπείας. Η ΤΜΕ έχει μειώσει δραματικά τα ποσοστά τοπικής υποτροπής από το 15%-40% στο 4%-11% και έχει αυξήσει την επιβίωση στους ασθενείς που δεν έχουν μεταστατική νόσο .Για τη διενέργειά της απαιτείται η πλήρης κινητοποίηση του ορθού με αφαίρεση του μεσοορθού στο ίδιο παρασκεύασμα ( en block ) και του τοιχώματος του εντέρου 5 εκ. περιφερικά του όγκου ( ΤΜΕ με βάση τον όγκο ) εάν ο όγκος βρίσκεται στο ανώτερο ορθό , ή πλήρως ( ΤΜΕ ) εάν ο όγκος βρίσκεται στο μέσο ή κατώτερο ορθό .Η παρασκευή προς τα πίσω γίνεται στο ανάγγειο πλάνο μεταξύ της περιτονίας του Waldeyer και της προϊεράς περιτονίας , προς τα πλάγια έτσι ώστε να συμπεριλάβει την ανάκαμψη του περιτοναίου αλλά επί τα έσω του υπογάστριου πλέγματος , και προς τα εμπρός με τρόπο που να συμπεριλαμβάνει την περιτονία του  Denonvillier ( Εικόνα 30-11 ). Η ΤΜΕ ολοκληρώνεται με επέκταση της παρασκευής μέχρι το επίπεδο των ανελκτήρων . Έτσι είναι δυνατή η αφαίρεση του μεσοορθού en block με το ορθό , πράγμα που διασφαλίζει τον επαρκή λεμφαδενικό καθαρισμό . Επιπρόσθετα , αφαιρείται οποιοσδήποτε όγκος έχει περινευρική επέκταση ή άμεση επέκταση έξω από το ορθό .Είναι μια από τις βασικές αρχές τόσο της χαμηλής πρόσθιας εκτομής όσο και της κοιλιοπερινεϊκής εκτομής .

Η λαπαροσκοπική προσπέλαση για τους όγκους του ορθού είναι ελκυστική από την άποψη ότι αυξάνεται η έκθεση της πυέλου αλλά και μειώνεται τόσο η νοσηρότητα όσο και η διάρκεια μετεγχειρητικής νοσηλείας. Η προσπέλαση αυτή προσφέρει συντομότερο διάστημα επιστροφής στη φυσιολογική λειτουργία του εντέρου και μειωμένη ανάγκη χορήγησης αναλγητικών , έχοντας όμως μακρότερο εγχειρητικό χρόνο . Πολλές μελέτες έχουν αναδείξει ότι δεν υπάρχει διαφορά στη συνολική επιβίωση ή τα ποσοστά τοπικής υποτροπής με περίοδο μετεγχειρητικής παρακολούθησης πάνω από πέντε έτη. Καθώς η χαμηλή πρόσθια εκτομή και η κοιλιοπερινεϊκή εκτομή είναι μείζονες επεμβάσεις με μεγάλες παρασκευές στην πύελο η οποία συνήθως έχει προηγουμένων ακτινοβοληθεί , η νοσηρότητα είναι υψηλότερη από τις υπόλοιπες επεμβάσεις του καρκίνου του παχέος εντέρου . Επιπρόσθετα , η ολοκλήρωση της χαμηλής πρόσθιας εκτομής συμπεριλαμβάνει τη διενέργεια μιας τεχνικά δύσκολης χαμηλής αναστόμωσης . Πιθανά προβλήματα είναι η αναστομωτική διαφυγή , το σύνδρομό πρόσθιας εκτομής ( δυσλειτουργία του εντέρου ) , διαταραχές από το ουροποιητικό και το γεννητικό σύστημα , λοίμωξη χειρουργικού τραύματος , αναστομωτικές στενώσεις και ο τραυματισμός των ουρητήρων. Σε περιπτώσεις όπου η αναγνώριση των ουρητήρων αναμένεται να είναι δύσκολη , δηλαδή ειδικότερα σε παχύσαρκους ασθενείς , σε ασθενείς με προηγούμενα χειρουργεία στην πύελο , και σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε προεγχειρητική χημειοακτινοθεραπεία , η προεγχειρητική τοποθέτηση ενδοπρόθεσης στον ουρητήρα μπορεί να βοηθήσει στην διεγχειρητική αναγνώριση και διατήρησή του .

2019 - 2020 © Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος • All Rights Reserved

Η παρούσα ιστοσελίδα και οι πληροφορίες που περιέχονται σε αυτήν σε καμία περίπτωση δεν μπορούν – και δεν έχουν ως σκοπό – να υποκαταστήσουν ιατρικές υπηρεσίες ή να δώσουν κατευθύνσεις για διάγνωση ή θεραπεία.
Το περιεχόμενο της ιστοσελίδας έχει αποκλειστικά ενημερωτικό ρόλο και σε καμιά περίπτωση δεν μπορεί να υποκαταστήσει τον Ιατρό σας.

Δημιουργικό - Κατασκευή: www.MedicalManage.gr

Logo Medical Manage