• 7803-5.jpg
  • 7803-8_v2.jpg
  • 7803-9_v2.jpg

ΓΕΝΙΚΕΣ  ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 

Η οξεία εκκολπωματίτιδα είναι αποτέλεσμα μιας μικρο- ή μακροσκοπικής διάτρησης ενός εκκολπώματος που οδηγεί στην ανάπτυξη φλεγμονώδους απάντησης . Το σιγμοειδές είναι  η συχνότερη θέση εκκολπωμάτων και για τον λόγο αυτό και η συχνότερη θέση εκκολπωματίτιδας . Η σοβαρότητα της νόσου ποικίλει από την ήπια φλεγμονή που εντοπίζεται σε ένα τμήμα του τοιχώματος του παχέος εντέρου ( μικροδιάτρηση ) έως την κοπρανώδη περιτονίτιδα (μακροδιάτρηση). Η πλειοψηφία των ασθενών (75%) προσέρχονται με μια απλή , μη επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα. Αυτή συμβαίνει όταν η μικροδιάτρηση καλύπτεται άμεσα , έχοντας σαν αποτέλεσμα την ανάπτυξη τοπικής φλεγμονής. Η επιπλεγμένη εκκολπωματίτιδα εμφανίζεται σε 25% των ασθενών και οφείλεται σε μακροδιάτρηση ή μείζονα διάτρηση με σχηματισμό αποστήματος ή περιτονίτιδας καθώς και σε αυτούς που αναπτύσσουν επιπλοκές της νόσου όπως η στένωση ή τα συρίγγια .

ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ

Α. ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ΚΑΙ ΣΗΜΕΙΑ

Οι ασθενείς με οξεία εκκολπωματίτιδα συνήθως προσέρχονται με κοιλιακό άλγος και αίσθημα πληρότητας που εντοπίζεται στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς . Η μέση  ηλικία των ασθενών είναι 62 έτη . Η βαρύτητα του κοιλιακού άλγους ποικίλει από ήπια σε πολύ σοβαρή , και συνήθως περιγράφεται ως σταθερός πόνος ή κολικοειδής .Πολλές φορές προσομοιάζει με τον πόνο της οξείας σκωληκοειδίτιδας με τη διαφορά ότι εντοπίζεται στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο. Μερικές φορές , ο πόνος είναι υπερηβικός , ή ακόμα και στο δεξί κάτω τεταρτημόριο ή κατά μήκος του υπογαστρίου ανάλογα με τη θέση του σιγμοειδούς και την κατανομή της νόσου. Οι αλλαγές στις συνήθειες του εντέρου , συμπεριλαμβανομένης της δυσκοιλιότητας , της διάρροιας ή και των δυο είναι συνήθεις . Τα δυσουρικά ενοχλήματα είναι ενδεικτικά φλεγμονής που βρίσκεται πλησίον της ουροδόχου κύστεως .Η τάση για έμετο και οι έμετοι είναι πιθανό να αναπτυχθούν ανάλογα με τη θέση και τη βαρύτητα της φλεγμονής . Στα ευρήματα από την κλινική εξέταση συνήθως συμπεριλαμβάνονται και χαμηλός πυρετός , ήπια διάταση της κοιλίας και ευαισθησία στο αριστερό κάτω τεταρτημόριο. Μπορεί να υπάρχει ψηλαφητή μάζα . Η λευκοκυττάρωση είναι επίσης συχνό εύρημα .

Η οξεία εκκολπωματίτιδα μπορεί επίσης να εμφανιστεί με άλλα μη ειδικά συμπτώματα. Μπορεί να συμβεί απόφραξη του λεπτού εντέρου εάν μια αγκύλη λεπτού εντέρου παγιδευτεί στον φλεγμονώδη ιστό . Η ελεύθερη διάτρηση ενός εκκολπώματος μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση γενικευμένης περιτονίτιδας και όχι εντοπισμένης φλεγμονής . Επεισόδια υποτροπιάζουσας εκκολπωματίτιδας μπορεί να έχουν σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση ήπιων συμπτωμάτων μέχρι να εμφανιστεί κάποια επιπλοκή όπως η στένωση ή η δημιουργία συριγγίου , οι οποίες θα οδηγήσουν τον ασθενή στο να αναζητήσει ιατρική βοήθεια . Η πορεία της εκκολπωματίτιδας μπορεί να είναι σιωπηλή , ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους . Οι ασθενείς μπορεί να προσέλθουν με έναν βύθιο πόνο στην κοιλιά που σχετίζεται με την παρουσία αποστήματος ή με υποτροπιάζουσες ουρολοιμώξεις από ένα κυστεοκολικό συρίγγιο . Σε κάποιες περιπτώσεις , ο πόνος και η φλεγμονώδης αντίδραση δεν είναι σημαντικά αλλά μπορεί να υπάρχει μια ψηλαφητή μάζα και ευρήματα απόφραξης του παχέος εντέρου οπότε και η διάγνωση μιας κακοήθειας στο αριστερό τμήμα του παχέος εντέρου μπορεί να φαίνεται πιο πιθανή . Η διάγνωση της κακοήθειας μπορεί να είναι δύσκολη  όταν υπάρχει φλεγμονώδες υπόστρωμα .

ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Α. ΕΚΛΕΚΤΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Οι πρόσφατες μελέτες που διενεργήθηκαν σχετικά με την φυσική ιστορία της εκκολπωματίτιδας έδειξαν ότι σε μια περίοδο δέκα ετών , η εκκολπωματίτιδα θα  υποτροπιάσει σε 10%-30% των ασθενών μετά από μη χειρουργική αντιμετώπιση . Σε ασθενείς που έχουν υποτροπή της νόσου , ένα αντίστοιχο ποσοστό από αυτούς θα έχουν και τρίτο επεισόδιο .Οι υποτροπές συνήθως εμφανίζονται με παρόμοια βαρύτητα με το προηγούμενο επεισόδιο, και οι ασθενείς που πρέπει να υποβληθούν άμεσα σε χειρουργική επέμβαση συνήθως υποβάλλονται σε αυτή κατά την πρώτη προσέλευση. Με άλλα λόγια , είναι σπάνιο ένας ασθενής με υποτροπή της νόσου να χρειάζεται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση . Αυτό αναδεικνύει την γενικά καλοήθη πορεία της μη επιπλεγμένης εκκολπωματίτιδας και θέτει το ερώτημα του πιθανού οφέλους από μια εκλεκτική προφυλακτική χειρουργική επέμβαση σε ασθενείς με ιστορικό οξείας εκκολπωματίτιδας .

Επιπρόσθετα , η διενέργεια σιγμοειδεκτομής δεν στερείται κινδύνων . Σε μια αναδρομική μελέτη βρέθηκε ότι ποσοστό 20% των ασθενών υποφέρουν από ακράτεια κοπράνων , έπειξη για αφόδευση , ή αίσθημα ατελούς κένωσης μετά από εκτομή του σιγμοειδούς για εκκολπωματίτιδα. Οι ακριβείς ενδείξεις για τη διενέργεια χειρουργικής επέμβασης δεν έχουν ξεκαθαριστεί ακόμα, αλλά γενικά φαίνεται ότι ο αριθμός των ασθενών που υποβάλλονται σε εκτομές του παχέος έντερου για εκκολπωματίτιδα έχει μειωθεί τα τελευταία δέκα χρόνια. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της AmericanSocietyofColonRectalSurgeons  (ASCRS) συνιστούν ότι η χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να προτείνεται εξατομικευμένα σε κάθε ασθενή. Θα πρέπει να δίδεται προσοχή στα προηγούμενα επεισόδια του ασθενούς , τη γενικότερη κατάσταση της υγείας του , την αξιοπιστία του , και την πρόσβαση σε ιατρικές υπηρεσίες .Γενικά , η χειρουργική επέμβαση επιφυλάσσεται για ασθενείς με επιπλεγμένη νόσο όπως απόστημα , διάτρηση , στένωση , ή συρίγγιο, ή για ασθενείς υψηλού κινδύνου όπως οι ανοσοκατασταλμένοι . Η χειρουργική επέμβαση επίσης θα πρέπει να είναι ανάμεσα στις θεραπευτικές επιλογές σε ασθενείς στους οποίους δεν μπορεί να αποκλεισθεί η ύπαρξη κακοήθειας.

Όταν προτείνεται η διενέργεια κολεκτομής σε δεύτερο χρόνο , γενικά εκτελείται σε 6-8 εβδομάδες μετά το επεισόδιο , ώστε να παρέλθει η οξεία φλεγμονή η οποία μπορεί να  δυσκολέψει τεχνικά την επέμβαση. Υπάρχουν ενδείξεις ότι η καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης αυξάνει το ποσοστό επιτυχούς λαπαροσκοπικής εκτομής με αναστόμωση σε πρώτο χρόνο, η οποία εν τέλει είναι εφικτή σε περισσότερο από το 90% των ασθενών. Εν τούτοις , η μετάθεση της χειρουργικής επέμβασης σε δεύτερο χρόνο ενέχει έναν μικρό αλλά σημαντικό κίνδυνο (2%) ανάπτυξης σοβαρού επεισοδίου υποτροπής της εκκολπωματίτιδας η οποία θα χρειαστεί επείγουσα επέμβαση με υψηλά ποσοστά νοσηρότητας. Χρειάζονται περαιτέρω μελέτες για να καθοριστεί επακριβώς ο βέλτιστος χρόνος της χειρουργικής επέμβασης .

Η οριστική εκτομή για εκκολπωμάτωση του σιγμοειδούς θα πρέπει να συμπεριλαμβάνει το τμήμα του σιγμοειδούς κόλου που βρίσκεται περιφερικά έως το υγιές ορθό . Η έκταση της εκτομής κεντρικά θα πρέπει να είναι έως το σημείο στο οποίο το έντερο είναι μαλακό και είναι μακροσκοπικά υγιές – αυτό γενικά συμπεριλαμβάνει όλο το σιγμοειδές κόλον. Δεν χρειάζεται να εκταμεί επιπλέον τμήμα εντέρου κεντρικά . Ακόμα και αν υπάρχουν εκκολπώματα, είναι σχεδόν απίθανο να προκαλέσουν συμπτώματα ( Εικόνα 30-6 ). Έχει φανεί σε τυχαιοποιημένες μελέτες ότι η λαπαροσκόπηση μειώνει την διάρκεια μετεγχειρητικής νοσηλείας και τον μετεγχειρητικό πόνο χωρίς αυξημένα ποσοστά επιπλοκών . Εν τούτοις , είναι μια τεχνικά απαιτητική επέμβαση η οποία θα πρέπει να εκτελείται μόνο από χειρουργούς που είναι έμπειροι στη χρήση της τεχνικής αυτής. Σε κάποιες περιπτώσεις , ακόμα και σε κέντρα με μεγάλη εμπειρία , η διενέργεια της επέμβασης λαπαροσκοπικά μπορεί να μην είναι εφικτή λόγω της εμμένουσας φλεγμονής, και στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται μετατροπή της επέμβασης σε ανοιχτή.

Ένα ποσοστό των ασθενών θα προσέλθουν με στενώσεις του παχέος εντέρου που είναι αποτέλεσμα της χρόνιας φλεγμονής και ίνωσης .Η κατάσταση αυτή γενικά οδηγεί σε συμπτώματα μερικής απόφραξης. Εάν διαγνωστεί μια μεταφλεγμονώδης στένωση τόσο σε ακτινολογικές όσο και ενδοσκοπικές εξετάσεις , προτείνεται η χειρουργική αντιμετώπιση σε τακτική βάση. Το απώτερο όριο της εκτομής θα πρέπει πάντα να συμπεριλαμβάνει την ορθοσιγμοειδική συμβολή έτσι ώστε το εγγύς κόλον να αναστομωθεί στο υγιές εγγύς τμήμα του ορθού. 

Β. ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ

Λιγότερο από 10% των ασθενών θα προσέλθουν με επιπλοκές που χρειάζονται επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση. Στις ενδείξεις συμπεριλαμβάνονται η μη ελεγχόμενη σήψη και η αποτυχία της συντηρητικής αντιμετώπισης ή της διαδερμικής παρακέντησης. Το «όριο» για την επιλογή μιας χειρουργικήςθεραπευτικής αντιμετώπισης σε ανοσοκατασταλμένους ασθενείς είναι χαμηλότερο δεδομένου του υψηλότερου κινδύνου νοσηρότητας και θνητότητας με την συντηρητική θεραπεία. Γενικά,τα χαρακτηριστικά αυτά απαντώνται σε  ασθενείς με νόσο σταδίου HincheyIII ή  IV.

Κατά τη διάρκεια της λαπαροτομής για οξεία εκκολπωματίτιδα , η διερεύνηση μπορεί να αποκαλύψει την παρουσία φλεγμονώδους μάζας που επινέμεται το παχύ έντερο , το μεσόκολο , το μεσεντέριο , το επίπλουν και κάποιες φορές το λεπτό έντερο. Με εξαίρεση τις περιπτώσεις ελεύθερης διάτρησης με γενικευμένη κοπρανώδη περιτονίτιδα, το παθολογικό εκκόλπωμα δεν ανευρίσκεται συχνά. Ο τύπος της επέμβασης που θα εκτελεστεί εξαρτάται από την έκταση της φλεγμονής στο παχύ έντερο , τη βαρύτητα της περιτονίτιδας ,τη γενική κατάσταση του ασθενούς , τα συνυπάρχοντα νοσήματα , και τη θρεπτική κατάσταση , την έκταση της απώλειας αίματος , και την εμπειρία και προτίμηση του χειρουργού.

Ιδανικά , η εκτομή με αναστόμωση σε πρώτο σκοπό διενεργείται σε ένα στάδιο. Εάν υπάρχει μακροσκοπική επιμόλυνση ή φλεγμονή του χειρουργικού πεδίου μπορεί να μην είναι δυνατόν να διενεργηθεί αναστόμωση λόγω αυξημένου κινδύνου αναστομωτικής διαφυγής. Σε ασθενείς που μπορούν να αντέξουν την αναστόμωση αλλά ακόμα θεωρούνται υψηλού κινδύνου, η διενέργεια προστατευτικής ειλεοστομίας αποτελεί μια επιλογή.

Παρόλα αυτά, εάν ο κίνδυνος διενέργειας αναστόμωσης θεωρείται πολύ υψηλός υπάρχουν δύο διαθέσιμες επιλογές. Η καθιερωμένη πρακτική είναι η επέμβαση Hartmann ,η οποία είναι μια επέμβαση που διενεργείται σε δύο στάδια. Στην αρχική επέμβαση , αφαιρείται το παθολογικό τμήμα του εντέρου, το κεντρικό τμήμα του παχέος εντέρου εξωτερικεύεται ως μια προσωρινή κολοστομία και το άπω κολόβωμα του παχέος εντέρου συγκλείεται ( Εικόνα 30-6 ) .Η συνέχεια του εντέρου αποκαθίσταται σε μια δεύτερη επέμβαση αφού υποχωρήσει η φλεγμονή. Υπάρχουν αναφορές στη βιβλιογραφία όπου ασθενείς με σταδίου III κατά Hinchey εκκολπωματίτιδα έχουν αντιμετωπιστεί με λαπαροσκοπική έκπλυση και παροχέτευση χωρίς εκτομή, ως μια εναλλακτική μέθοδοαντί της εκτομής. Η προσέγγιση αυτή δεν έχει υιοθετηθεί ευρέως και τη στιγμή αυτή διενεργείται μια τυχαιοποιημένη μελέτη που συγκρίνει την μέθοδο αυτή με την επέμβαση Hartmann.  Η διαδερμική παροχέτευση των αποστημάτων μειώνει την ανάγκη για διενέργεια σταδιοποιημένων επεμβάσεων και επιτρέπει την εκτομή και αναστόμωση σε ένα στάδιο αφότου έχει παρέλθει η φλεγμονή . Εν τούτοις , εάν η διαδερμική παροχέτευση αποτύχει, τότε έχει ένδειξη η χειρουργική παροχέτευση.

Η χειρουργική επέμβαση σε τρία στάδια , που αποτελείται από εκτομή και έκπλυση στο πρώτο στάδιο που ακολουθείται από εκτομή του παθολογικού τμήματος του εντέρου στο δεύτερο στάδιο και τέλος σε σύγκλιση της κολοστομίας δεν προτείνεται λόγω της υποκείμενης φλεγμονής του παθολογικού τμήματος του εντέρου και της σχετιζόμενης με αυτήν νοσηρότητας παρά την εκτροπή των κοπράνων με την ειλεοστομία. Εν τούτοις ,εάν ο ασθενής δεν μπορεί να ανεχθεί την εκτομή ενός τμήματος του παχέος εντέρου, τότε αποτελεί και αυτή μια από τις διαθέσιμες επιλογές.

ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Η θνητότητα της εκκολπωματίτιδας μπορεί να κατηγοριοποιηθεί ανάλογα με το στάδιο κατά Hinchey. Οι ασθενείς με σταδίου I ή  II νόσο έχουν θνητότητα λιγότερο από 5% , για το στάδιο III η θνητότητα είναι 13% και για το στάδιο IV 43%. Περίπου 25% των ασθενών που νοσηλεύονται με οξεία εκκολπωματίτιδα απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση. Η θνητότητα της χειρουργικής επέμβασης είναι περίπου 5% σε πρόσφατες μελέτες , συγκρινόμενη με το ιστορικά αναφερόμενο ποσοστό 25%. Ένα μέρος της βελτίωσης αυτής οφείλεται στην ευρύτερη χρήση των μεθόδων διαδερμικής παροχέτευσης.

Η εκκολπωματίτιδα υποτροπιάζει στο 1/3 των ασθενών που αντιμετωπίζονται συντηρητικά και σε ποσοστό 2%-10% μετά από χειρουργική εκτομή. Οι περισσότερες από τις υποτροπές αναπτύσσονται εντός πενταετίας και συνήθως εντοπίζονται στην ορθοσιγμοειδική συμβολή λόγω ανεπαρκούς εκτομής. Χρειάζονται περισσότερες μελέτες για να αναδειχθεί εάν η χορήγηση μεσαλαμίνης και προβιοτικών μειώνει τον κίνδυνο αυτό.

2019 - 2020 © Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος • All Rights Reserved

Η παρούσα ιστοσελίδα και οι πληροφορίες που περιέχονται σε αυτήν σε καμία περίπτωση δεν μπορούν – και δεν έχουν ως σκοπό – να υποκαταστήσουν ιατρικές υπηρεσίες ή να δώσουν κατευθύνσεις για διάγνωση ή θεραπεία.
Το περιεχόμενο της ιστοσελίδας έχει αποκλειστικά ενημερωτικό ρόλο και σε καμιά περίπτωση δεν μπορεί να υποκαταστήσει τον Ιατρό σας.

Δημιουργικό - Κατασκευή: www.MedicalManage.gr

Logo Medical Manage