ΑΠΟΦΡΑΞΗ ΤΟΥ ΛΕΠΤΟΥ ΕΝΤΕΡΟΥ
Η απόφραξη του λεπτού εντέρου είναι μια από τις συχνότερες διαταραχές που επηρεάζουν το λεπτό έντερο. Χαρακτηρίζεται από διαταραχή στην φυσιολογική ροή του ενδαυλικού περιεχομένου και μπορεί να διακριθεί στην μηχανική απόφραξη και στον παραλυτικό ειλεό.
Η μηχανική απόφραξη προκύπτει από εξωαυλικό ή ενδοαυλικό αίτιο το οποίο εμποδίζει την προώθηση του εντερικού περιεχομένου προς την περιφέρεια και μπορεί να είναι πλήρης ή μερική. Η απλή απόφραξη, αποκλείει μόνο τον αυλό, η απόφραξη με στραγγαλισμό εμποδίζει μερικώς και την αιματική παροχή και οδηγεί σε νέκρωση του εντερικού τοιχώματος. Ο παραλυτικός ειλεός προκύπτει λόγω μιας νευρογενούς βλάβης του περισταλτισμού, χωρίς μηχανική απόφραξη.
Αιτιολογία
Τα αίτια μηχανικής απόφραξης του εντέρου μπορούν να διακριθούν σε τρεις κατηγορίες ανάλογα με την σχέση τους με το τοίχωμα του εντέρου: (1) ενδοαυλικά, (2) ενδοτοιχωματικά και (3) εξωαυλικά. Οι τρεις συχνότερες αιτίες είναι οι ενδοκοιλιακές συμφύσεις, οι κήλες και τα νεοπλάσματα
- Συμφύσεις: 60% έως 75% των περιπτώσεων μηχανικής απόφραξης του λεπτού εντέρου προκύπτουν δευτερογενώς λόγω συμφύσεων που δημιουργούνται λόγω προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων
- Κήλη: Η συχνότερη αιτία απόφραξης του λεπτού εντέρου σε ασθενείς χωρίς ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιά είναι η κήλη.
- Νεοπλάσματα: Τα νεοπλάσματα που εντοπίζονται εντός του αυλού μπορούν προοδευτικά να φράξουν τον αυλό ή να δράσουν ως σημείο εκκίνησης για εγκολεασμό. Τα συμπτώματα μπορεί να είναι διακεκομμένα, η εγκατάσταση της απόφραξης είναι αργή και μπορεί να είναι εμφανή σημεία χρόνιας αναιμίας.
Άλλες αιτίες απόφραξης του λεπτού εντέρου περιλαμβάνουν την νόσο Crohn, τον εγκολεασμό ο οποίος συναντάται συχνότερα στα παιδιά χωρίς οργανική βλάβη, ενώ είναι σπάνιος στους ενήλικες με ενδοαυλική νεοπλασματική βλάβη, τη συστροφή ως συνέπεια της εντερικής στροφικότητας στα παιδιά, ή από συμφύσεις στους ενήλικες, και τα ξένα σώματα όπως πιλήματα, κατάποση ξένων σωμάτων και χολολίθους μέσω ενός χολοκυστο-δωδεκαδακτυλικού συριγγίου.
Διάγνωση
Σημεία και Συμπτώματα
Οι ασθενείς προσέρχονται συνήθως με ναυτία, έμετο, κωλικοειδή κοιλιακό άλγος και δυσκοιλιότητα, παρόλο που μπορεί να υπάρχει αποβολή αερίων και κοπράνων περιφερικότερα της απόφραξης. Στην εγγύς απόφραξη του εντέρου, ο έμετος είναι συνήθως μεγάλης ποσότητας, περιέχοντας άπεπτες τροφές σε στενή χρονική σχέση με την λήψη της. Ο κοιλιακός πόνος συχνότερα περιγράφεται ως δυσφορία στο ανώτερο τμήμα της κοιλιάς σε συνδυασμό με διάταση του επιγαστρίου. Η περιφερική απόφραξη του εντέρου χαρακτηρίζεται από διάχυτο και μη εντοπισμένο κοιλιακό άλγος. Ο κοπρανώδης έμετος που συναντάται σε μακροχρόνιες περιφερικές αποφράξεις του λεπτού εντέρου, είναι η συνέπεια της βακτηριακής υπερανάπτυξης και είναι παθογνωμονικός για την πλήρη μηχανική απόφραξη του εντέρου. Στον στραγγαλισμό του εντέρου, συχνά παρατηρείται πυρετική κίνηση και ο προηγούμενος κολικοειδής κοιλιακός πόνος εξελίσσεται σε περιτονίτιδα.
Αρχικά, τα ζωτικά σημεία μπορεί να είναι φυσιολογικά, όμως συνήθως εμφανίζονται ταχυκαρδία και υπόταση ως αποτέλεσμα της προοδευτικής αφυδάτωσης. Πυρετός υπάρχει συχνά στην εντερική ισχαιμία και στην διάτρηση. Η επισκόπηση της κοιλιάς συχνά αποκαλύπτει διάταση η οποία ποικίλει ανάλογα με το σημείο της απόφραξης, ενώ μπορεί να απουσιάζει σε περιπτώσεις κεντρικής απόφραξης. Ο περισταλτισμός του εντέρου είναι συνήθως υπερβολικά αυξημένος στα αρχικά στάδια της μηχανικής απόφραξης του εντέρου ως αποτέλεσμα των εντατικών συσπάσεων των εντερικών μυών. Αυτή η περισταλτική υπερπροσπάθεια προοδευτικά μειώνεται μέχρι που εξαφανίζεται στις τελικές φάσεις της απόφραξης.
Απεικονιστικός Έλεγχος
Οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας με τον ασθενή σε ύπτια και όρθια θέση μπορούν να επιβεβαιώσουν την κλινική διάγνωση της απόφραξης του εντέρου. Σε αυτές διακρίνεται η διάταση των ελίκων του λεπτού εντέρου με υδραερικά επίπεδα και μια μικρή ποσότητα αέρα στο παχύ έντερο. Αυτά τα χαρακτηριστικά μπορεί να είναι μόλις ευδιάκριτα ή να απουσιάζουν στις πρώιμες ή υψηλού βαθμού αποφράξεις.
Χρησιμοποιείται ευρέως η αξονική τομογραφία κοιλίας και πυέλου με ενδοφλέβια και από του στόματος χορήγηση σκιαγραφικού. Η αξονική τομογραφία μπορεί να απεικονίσει την συγκεκριμένη εντόπιση της απόφραξης. Επιπροσθέτως, η αξονική τομογραφία μπορεί επίσης να αναδείξει την αιτιολογία της απόφραξης και να διαπιστώσει σημεία στραγγαλισμού. Συχνά ανευρίσκεται ασκίτης μεταξύ των διατεταμένων εντερικών ελίκων και της πυέλου, τόσο στην απλή απόφραξη, όσο και στον στραγγαλισμό του εντέρου. Ο ενδοπεριτοναϊκός ελεύθερος αέρας καταδεικνύει διάτρηση του εντέρου
Θεραπεία
Η απόφραξη του λεπτού εντέρου σχετίζεται με μια σημαντική μείωση των υγρών λόγω της μειωμένης από του στόματος πρόσληψης, των εμέτων και της παγίδευσης υγρού στο αυλό του εντέρου. Για τον λόγο αυτό, η ταχεία χορήγηση υγρών και η διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών είναι επιτακτική. Η γαστρεντερική αποσυμφόρηση με έναν ρινογαστρικό καθετήρα παρέχει ανακούφιση των συμπτωμάτων, προλαμβάνει την περαιτέρω συγκέντρωση αέρα και υγρών κεντρικά της απόφραξης και μειώνει τον κίνδυνο εισρόφησης. Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε πολυάριθμες χειρουργικές επεμβάσεις στην κοιλιά θα πρέπει αρχικά να αντιμετωπίζονται συντηρητικά με αποσυμφόρηση, διακοπή της σίτισης και με μια σειρά από εξετάσεις της κοιλίας ώστε να αποφευχθεί η χειρουργική επέμβαση σε μια τόσο ταλαιπωρημένη κοιλιά. Οι ασθενείς με νόσο Crohn σπάνια παρουσιάζονται με πλήρη απόφραξη του εντέρου και ωφελούνται συχνά από τα στεροειδή ή από άλλη ανοσοκατασταλτική θεραπεία. Ωστόσο, αν τα σημεία υποδηλώνουν ισχαιμία, τότε θα πρέπει να γίνει χειρουργική επέμβαση άμεσα.
Χειρουργική Θεραπεία
Η χειρουργική επέμβαση που διενεργείται ποικίλει ανάλογα με την αιτιολογία της απόφραξης. Ωστόσο, ανεξάρτητα από την αιτιολογία της απόφραξης του λεπτού εντέρου οι έλικες θα πρέπει να εξεταστούν προσεκτικά και εφόσον ανευρεθούν μη βιώσιμα τμήματα, τότε να εκταμούν.
Αν η αιτία της απόφραξης δεν μπορεί να αφαιρεθεί, όπως σε περιπτώσεις διήθησης ζωτικών δομών από καρκίνο ή σε περίπτωση διάχυτης καρκινωμάτωσης, η καλύτερη προσέγγιση για αυτούς τους ασθενείς είναι μια παρακαμπτήρια αναστόμωση μεταξύ του εγγύς τμήματος του λεπτού εντέρου και λεπτού ή παχέος εντέρου περιφερικά της απόφραξης (bypass). Σε κάποιες περιπτώσεις, μια στομία μπορεί να είναι η μόνη θεραπευτική επιλογή.
