ΟΞΕΙΑ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΤΟΥ ΜΕΣΕΝΤΕΡΙΟΥ
Η οξεία ισχαιμία του μεσεντερίου (ΟΙΜ) είναι μια κατάσταση απειλητική για την ζωή αν δεν διαγνωστεί εγκαίρως και δεν αντιμετωπιστεί ανάλογα. Η Οξεία Ισχαιμία του Μεσεντερίου προκαλείται από τέσσερις κύριες διαδικασίες: 1) Αρτηριακή εμβολή (50%), συχνότερη σε ασθενείς με προηγηθέν έμφραγμα του μυοκαρδίου ή κολπική μαρμαρυγή, 2) Οξεία αρτηριακή θρόμβωση (25%) σε ασθενείς με διάχυτη αρτηριοσκλήρυνση ή λιγότερο συχνή σε ασθενείς με ανωμαλίες του συνδετικού ιστού, 3) Μη αποφρακτική ισχαιμία του μεσεντερίου (20%) και 4) Φλεβική θρόμβωση (5%) σχετιζόμενη με πυλαία υπέρταση, κοιλιακή σήψη, υπερπηκτικές καταστάσεις ή τραυματισμό.
Οι κλινικές συνέπειες της οξείας αρτηριακής ή φλεβικής ισχαιμίας του μεσεντερίου εξαρτάται από διάφορους παράγοντες, όπως το αγγείο το οποίο εμπλέκεται, το επίπεδο της απόφραξης, την ανάπτυξη παράπλευρης κυκλοφορίας και την επαναιμάτωση. Η ιστική βλάβη που προκαλείται από το ισχαιμικό επεισόδιο διαταράσσει τις ανοσολογικές λειτουργίες και τις λειτουργίες φραγής του λεπτού εντέρου, επιτρέποντας την μετατόπιση των βακτηρίων, την κυτταρική αποδόμηση, τον σχηματισμό αντιδραστικών αερόβιων στελεχών στην περίπτωση της επαναιμάτωσης και της ενδαγγειακής θρόμβωσης. Η απελευθέρωση αυτών των προϊόντων στο πυλαίο σύστημα και στην συστηματική κυκλοφορία εκκινεί έναν καταρράκτη γεγονότων που οδηγούν στην βλάβη οργάνων στόχων όπως είναι οι πνεύμονες και οι νεφροί.
Διάγνωση
Συμπτώματα και Σημεία
Οι ασθενείς με αρτηριακή εμβολή αρχικά παρουσιάζονται με αιφνίδια έναρξη διάχυτου κοιλιακού άλγους το οποίο είναι πολύ έντονο κατά την κλινική εξέταση και συχνά δεν υφίεται με ισχυρά αναλγητικά. Η έλλειψη καλά ανεπτυγμένης παράπλευρης κυκλοφορίας προκαλεί ισχαιμία η οποία τελικά γίνεται διατοιχωματική. Καθώς η ισχαιμία επιδεινώνεται, οι ασθενείς εκδηλώνουν ναυτία και έμετο, αιματηρή διάρροια και τελικά περιτονίτιδα.
Οι ασθενείς με οξεία θρομβωτική απόφραξη του μεσεντερίου επίσης παρουσιάζονται με έντονο κοιλιακό πόνο, αλλά συχνά είναι χρόνιος μεταγευματικός κοιλιακός πόνος (εντερική στηθάγχη) συνοδευόμενος από απώλεια βάρους.
Με το καρδιογενές ή υποογκαιμικό σοκ, το αίμα μεταφέρεται μακριά από την κυκλοφορία του μεσεντερίου και η διαδικασία αυτή επιτείνεται από την επακόλουθη τοπική αγγειοσύσπαση. Ο πόνος στους ασθενείς με μη αποφρακτική ισχαιμία του μεσεντερίου συνήθως δεν είναι τόσο ξαφνικός όσο στην εμβολή ή στη θρομβωτική απόφραξη. Οι ασθενείς με φλεβική θρόμβωση συνήθως παραπονούνται για ναυτία, έμετο, διάρροια και διάχυτο κοιλιακό πόνο.
Απεικονιστικές εξετάσεις
Οι ακτινογραφίες κοιλίας δεν είναι διαγνωστικές αλλά μπορούν να αποκαλύψουν καθυστερημένα σημεία που να καταδεικνύουν ισχαιμία του εντέρου όπως είναι η παρουσία αέρα στο τοίχωμα του εντέρου ή στο σύστημα της πυλαίας φλέβας καθώς και παρουσία ελεύθερου αέρα στην περιτοναϊκή κοιλότητα.
Η αγγειογραφία θεωρείται ο χρυσός κανόνας για την διάγνωση της οξείας εμβολής και της οξείας αρτηριακής θρομβωτικής ισχαιμίας του μεσεντερίου. Με εκλεκτική έγχυση σκιαγραφικού στην άνω μεσεντέρια αρτηρία, μπορούν να αναγνωριστούν έμβολα και θρόμβοι, ενώ ασθενείς με μη αποφρακτική ισχαιμία του μεσεντερίου συνήθως παρουσιάζουν ευρήματα αγγειοσύσπασης της άνω μεσεντερίου αρτηρίας. Κατά την διάρκεια αυτής της διαδικασίας, μπορούν να τοποθετηθούν εκλεκτικά καθετήρες για θεραπεία.
Η πολλαπλών τομών ελικοειδής αξονική τομογραφία με τρισδιάστατη χωρική ανάλυση της ανατομίας των αγγείων επιτρέπει την ταχεία εκτίμηση της αρτηριοσκλήρυνσης της αορτής και των μεσεντέριων αγγείων, την κατάσταση του τοιχώματος του λεπτού εντέρου και αναγνωρίζει άλλες αιτιολογίες κοιλιακού άλγους όπως είναι η παγκρεατίτιδα, η διάτρηση του εντέρου, η απόφραξη του εντέρου και η ρήξη ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής. Η αξονική τομογραφία είναι διαγνωστική για την φλεβοθρόμβωση και είναι η προτιμώμενη διαγνωστική απεικονιστική εξέταση επί υποψίας φλεβικής θρόμβωσης της μεσεντερίου.
Θεραπεία
Όταν τεθεί η διάγνωση, θα πρέπει να ξεκινήσει η χορήγηση υγρών, αντιβίωσης και αντιθρομβωτικών παραγόντων ή φαρμάκων τα οποία αναστέλλουν την συσσώρευση θρομβοκυττάρων.
Η θεραπεία περιλαμβάνει χειρουργικές και μη χειρουργικές επιλογές ανάλογα με την υποκείμενη αιτιολογία.
Οι στόχοι της χειρουργικής επέμβασης είναι η αποκατάσταση της ροής του αίματος όταν είναι δυνατόν και η εκτομή των τμημάτων του εντέρου τα οποία δεν είναι πλέον βιώσιμα. Για την οξεία εμβολή της άνω μεσεντέριας αρτηρίας, η τυπική θεραπεία είναι η λαπαροτομία και η εμβολεκτομή, με έναν καθετήρα περασμένο υπό όραση μέσα στον αρτηριακό κλάδο ώστε να αφαιρεθεί το έμβολο.
Οι μη χειρουργικές θεραπείες περιλαμβάνουν την κατευθυνόμενη με καθετήρα θρομβολυτική θεραπεία για την αντιμετώπιση της πρόσφατης οξείας απόφραξης από έμβολο σε επιλεγμένους ασθενείς που παρουσιάζονται με εμβολή που προκαλεί μερική απόφραξη στην άνω μεσεντέρια αρτηρία και δεν παρουσιάζει σημείο περιτοναϊσμού στην κλινική εξέταση.
Η χειρουργική θεραπεία της οξείας θρομβωτικής απόφραξης του μεσεντερίου αποτελείται από την δημιουργία μιας ορθόδρομης ή ανάδρομης παράκαμψης (bypass) διότι μια απλή εμβολεκτομή συνήθως οδηγεί σε απόφραξη ξανά. Η επαναγγείωση με την σαφηνή φλέβα ή με προσθετικό μόσχευμα (σε απουσία περιτονίτιδας) είναι η πιο συχνή διαδικασία. Η αγγειοπλαστική μπορεί να γίνει κατά τη διάρκεια μιας διαγνωστικής αγγειογραφίας για την διαστολή της στενωτικής βλάβης. Ωστόσο, τα κλινικά ευρήματα που είναι ύποπτα για περιτονίτιδα συνήθως αναγκάζουν για διενέργεια λαπαροτομίας.
Σε περίπτωση μη αποφρακτικής ισχαιμίας του μεσεντερίου, η θεραπεία απαιτεί αντιστροφή των υποκείμενων αιτιών της υποαιμάτωσης. Η αντιμετώπιση της θρόμβωσης της μεσεντέριας φλέβας είναι μη χειρουργική και συνίσταται σε αντιπηκτικά για την αναστροφή της υπερπηκτικής κατάστασης. Η πλήρης αντιθρομβωτική θεραπεία με ηπαρίνη χρειάζεται μια προσεκτική παρακολούθηση της γαστρεντερικής αιμορραγίας. Έτσι ξεκινά μια μακροχρόνια από του στόματος ή υποδόρια αντιπηκτική θεραπεία. Η ερευνητική λαπαροτομία είναι αναγκαία όταν η κλινική εικόνα χειροτερεύει και υποπτεύεται εντερικό έμφρακτο.
Τέλος, μια επανάληψη της λαπαροτομίας εντός 24-48 ωρών είναι σημαντική για την διαχείριση των ασθενών με οξεία ισχαιμία του μεσεντερίου οι οποίοι απαιτούν εκτεταμένη εκτομή του εντέρου κατά την πρώτη λαπαροτομία ή έχουν περιοχές οριακά βιώσιμου εντέρου μετά την επαναιμάτωση.
