• 7803-5.jpg
  • 7803-8_v2.jpg
  • 7803-9_v2.jpg

Η παγκρεατίτιδα είναι μια συχνή μη βακτηριακή φλεγμονώδης νόσος που προκαλείται από την ενεργοποίηση, τη διάμεση έκθεση και την αυτοπεψία του παγκρέατος από τα δικά του ένζυμα. Η διαδικασία μπορεί ή όχι να συνοδεύεται από μόνιμες μορφολογικές και λειτουργικές μεταβολές του αδένα.

Οι περισσότερες περιπτώσεις παγκρεατίτιδας οφείλονται σε χολολιθίαση ή αλκοολισμό. Ελάχιστες είναι αποτέλεσμα υπερασβεστιαιμίας, τραύματος, υπερλιπιδαιμίας και γενετικής προδιάθεσης, ενώ οι υπόλοιπες είναι ιδιοπαθείς. Υπάρχουν σημαντικές διαφορές όσον αφορά τις κλινικές εκδηλώσεις και τη φυσική ιστορία της νόσου καθώς τροποποιούνται από διάφορους παράγοντες.

Παγκρεατίτιδα

Οξεία Παγκρεατίτιδα

Στην οιδηματώδη παγκρεατίτιδα, ο αδενικός ιστός και οι γειτονικές οπισθοπεριτοναϊκές δομές πληρούνται με διάμεσο υγρό, ενώ το πάγκρεας διηθείται με φλεγμονώδη κύτταρα που περιβάλλουν μικρές εστίες νέκρωσης του παρεγχύματος. Η αιμορραγική παγκρεατίτιδα χαρακτηρίζεται από αιμορραγία μέσα στο παρέγχυμα και τις περιβάλλουσες οπισθοπεριτοναϊκές δομέςκαι εκτεταμένη παγκρεατική νέκρωση.

Κλινικά Ευρήματα

Συμπτώματα και Σημεία

Ένα οξύ επεισόδιο συνήθως ξεκινά με σοβαρό άλγος επιγαστρίου που αντανακλά στη ράχη. Το άλγος είναι συνεχές και συνήθως σχετίζεται με έμετο και τάση προς έμετο. Σε σοβαρές περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί να υποστεί κατέρριψη από καταπληξία.

Ανάλογα με τη σοβαρότητα της νόσου, μπορεί να υπάρχουν αφυδάτωση, ταχυκαρδία και ορθοστατική υπόταση. Στη σοβαρή παγκρεατίτιδα καταστέλλεται η λειτουργία του μυοκαρδίου, πιθανώς εξαιτίας κυκλοφορούντων παραγόντων που επιδρούν στην καρδιακή λειτουργία. Η εξέταση της κοιλίας αναδεικνύει μειωμένους εντερικούς ήχους και ευαισθησία που μπορεί να είναι γενικευμένη, αλλά πιο συχνά εντοπίζεται στο επιγάστριο. Η θερμοκρασία είναι συνήθως φυσιολογική ή ελαφρώς αυξημένη σε ανεπίπλεκτη παγκρεατίτιδα. Μπορεί να υπάρχει κλινική επιβεβαίωση υπεζωκοτικής συλλογής, ιδιαίτερα αριστερά. Στο 1-2% των ασθενών, μπορεί να υπάρξει εκχύμωση στην περιοχή του λαγονίου (σημείο GreyTurner) ή στην περιομαφλική περιοχή (σημείο Cullen), ενδεικτική αιμορραγικής παγκρεατίτιδας με διάχυση του αίματος οπισθοπεριτοναϊκά σ’αυτές τις περιοχές.

Απεικονιστικές Εξετάσεις

Σε περίπου 2/3 των περιπτώσεων, είναι παθολογική η ακτινογραφία κοιλίας. Το πιο συχνό εύρημα είναι η μεμονωμένη διάταση ενός τμήματος του εντέρου (έλικα φρουρός) που αποτελείται από νήστιδα, εγκάρσιο κόλον ή δωδεκαδάκτυλο που βρίσκονται πλησίον του παγκρέατος. Ο αέρας διατείνει το δεξιό κόλον που σταματά απότομα στο μέσο ή αριστερό εγκάρσιο κόλον (σημείο διακοπής κόλου) εξαιτίας του σπασμού του κόλου που βρίσκεται δίπλα στο φλεγμαίνον πάγκρεας. Και τα δυο αυτά ευρήματα είναι σχετικά μη ειδικά. Η απεικόνιση του ανωτέρου πεπτικού μπορεί να αναδείξει διάταση του αυλού του δωδεκαδακτύλου, οίδημα της θηλής του Vater και μερικές φορές ευερεθιστότητα του στομάχου. Οι ακτινογραφίες θώρακος μπορούν να δείξουν υπεζωκοτική συλλογή στην αριστερή πλευρά. Μερικές φορές, μπορεί να διαπιστωθούν στις ακτινογραφίες ακτινοσκιεροί χολόλιθοι.

Η αξονική τομογραφία του παγκρέατος με τη χρήση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού πρέπει να γίνεται για τρεις λόγους: (1) αβεβαιότητα διάγνωσης (2) επιβεβαίωση/εκτίμηση της σοβαρότητας που βασίζεται σε άλλους δείκτες ή σε κλινική υποψία ή (3) εκτίμηση με βάση την κλινική επιδείνωση ή την αδυναμία ανταπόκρισης στη θεραπεία.

Μερικές εβδομάδες αφού η παγκρεατίτιδα έχει υποχωρήσει, η ERCP μπορεί να έχει αξία σε ασθενείς με αβέβαιη διάγνωση ιδιοπαθούς παγκρεατίτιδας. Αυτή η εξέταση αναδεικνύει χολολίθους ή μεταβολές της χρόνιας παγκρεατίτιδας σε περίπου 40% αυτών των ασθενών.

Θεραπεία

Συντηρητική Αντιμετώπιση

Οι στόχοι της συντηρητικής θεραπείας είναι η μείωση της διέγερσης της παγκρεατικής έκκρισης και η διόρθωση των διαταραχών υγρών και ηλεκτρολυτών.

  1. Αναρρόφηση Στομάχου- Διακόπτεται η από του στόματος σίτιση. Τοποθετείται ένας ρινογαστρικός σωλήνας για την αναρρόφηση των γαστρικών εκκρίσεων.
  2. Αποκατάσταση Υγρών- Ασθενείς με οξεία παγκρεατίτιδα κατακρατούν υγρό στον οπισθοπεριτοναϊκό χώρο και το έντερο, και επομένως χρειάζονται μεγάλες ποσότητες ενδοφλέβιων υγρών για τη διατήρηση του κυκλοφορούντος όγκου αίματος και της νεφρικής λειτουργίας. Σε σοβαρή αιμορραγική παγκρεατίτιδα, μπορεί να χρειαστεί μετάγγιση αίματος.
  3. Αντιβιοτικά- Τα αντιβιοτικά δεν είναι χρήσιμα σε ήπιες περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδας. Όμως, κάποιες μελέτες έχουν δείξει όφελος από αντιβιοτικά που διαπερνούν τον παγκρεατικό ιστό σε ασθενείς με σοβαρή παγκρεατίτιδα. Τα αντιβιοτικά πρέπει επίσης να χρησιμοποιούνται για την αντιμετώπιση ειδικών μετεγχειρητικών επιπλοκών.
  4. Ασβέστιο και Μαγνήσιο- Σε σοβαρά επεισόδια οξείας παγκρεατίτιδας, η υπασβεστιαιμία μπορεί να χρειαστεί παρεντερική χορήγηση ασβεστίου σε ποσότητες που καθορίζονται από επαναλαμβανόμενες μετρήσεις του ασβεστίου. Η αναγνώριση της υπασβεστιαιμίας είναι σημαντική διότι μπορεί να προκαλέσει καρδιακές αρρυθμίες. Η υπομαγνησιαιμία είναι επίσης συχνή, ιδιαίτερα σε αλκοολικούς και το μαγνήσιο πρέπει να αποκαθίσταται ανάλογα με τα επίπεδά του στον ορό.
  5. Οξυγόνο- Σοβαρή υποξαιμία που χρειάζεται αντιμετώπιση εμφανίζεται σε περίπου 30% των ασθενών με οξεία παγκρεατίτιδα.
  6. Διατροφή- Πρέπει να χρησιμοποιείται εντερική διατροφή για την υποστήριξη των θρεπτικών αναγκών κατά τη διάρκεια του οξέος επεισοδίου.

Ενδοσκοπική Σφιγκτηροτομή

Η χολική παγκρεατίτιδα προκαλείται από ένα χολόλιθο που ενσφηνώνεται στη θηλή του Vater. Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο λίθος περνά μέσα στο έντερο, αλλά μερικές φορές ενσφηνώνεται στη θηλή, με αποτέλεσμα πιο σοβαρή νόσο. Λιγότερο από 10% των περιπτώσεων χολικής παγκρεατίτιδας είναι σοβαρές, αλλά σε σοβαρές περιπτώσεις η διενέργεια ενδοσκοπικής σφιγκτηροτομής μέσα σε 72 ώρες από την έναρξη της νόσου μειώνει την επίπτωση της συνυπάρχουσας χολικής σήψης καθώς και το ποσοστό θνησιμότητας της παγκρεατίτιδας.

Χειρουργική Αντιμετώπιση

Χειρουργική επέμβαση γενικά αντενδείκνυται σε ανεπίπλεκτη οξεία παγκρεατίτιδα. Όμως, όταν η διάγνωση είναι αβέβαιη σε ασθενή με σοβαρό κοιλιακό άλγος, η διαγνωστική λαπαροσκόπηση ή η λαπαροτομία δεν θεωρείται ότι επιδεινώνουν την παγκρεατίτιδα.

Όταν γίνεται χειρουργική επέμβαση για διαγνωστικούς λόγους και διαπιστώνεται ήπια έως μέτρια παγκρεατίτιδα, πρέπει να γίνεται χολοκυστεκτομή αν υπάρχουν χολόλιθοι, αλλά το πάγκρεας πρέπει να μένει ανέπαφο.

Η διάγνωση της χολικής παγκρεατίτιδας μπορεί συνήθως να τεθεί με βάση την υπερηχογραφική απεικόνιση χολολίθων νωρίς κατά τη διάρκεια ενός οξέος επεισοδίου. Η χολοκυστεκτομή πρέπει να γίνεται σ’αυτούς τους ασθενείς κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους για το οξύ επεισόδιο αμέσως μετά την υποχώρηση του επεισοδίου.

Ασθενείς με επιμολυσμένη νεκρωτική παγκρεατίτιδα και σοβαρά κλινικά ευρήματα ωφελούνται περισσότερο από τη χειρουργική θεραπεία, αλλά η λαπαροτομία μπορεί να εκτελεστεί μόνο σε περίπτωση επιδείνωσης της κατάστασης των ασθενών με νεκρωτική παγκρεατίτιδα επί απουσίας βακτηριακού αποικισμού.

Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος, Γενικός Χειρουργός

2019 - 2020 © Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος • All Rights Reserved

Η παρούσα ιστοσελίδα και οι πληροφορίες που περιέχονται σε αυτήν σε καμία περίπτωση δεν μπορούν – και δεν έχουν ως σκοπό – να υποκαταστήσουν ιατρικές υπηρεσίες ή να δώσουν κατευθύνσεις για διάγνωση ή θεραπεία.
Το περιεχόμενο της ιστοσελίδας έχει αποκλειστικά ενημερωτικό ρόλο και σε καμιά περίπτωση δεν μπορεί να υποκαταστήσει τον Ιατρό σας.

Δημιουργικό - Κατασκευή: www.MedicalManage.gr

Logo Medical Manage