• 7803-5.jpg
  • 7803-8_v2.jpg
  • 7803-9_v2.jpg

ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΗΠΑΤΟΣ

Η κακοήθεια στο ήπαρ μπορεί να προέρχεται από τα ηπατοκύτταρα (ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα , το πιο συχνό), ή από επιθηλιακά κύτταρα των χοληφόρων (ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα). Έχουν περιγραφεί επίσης όγκοι που προέρχονται και από τα δυο είδη κυττάρων (μικτό ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα/χολαγγειοκαρκίνωμα).

  • Ηπατοκυτταρικό Καρκίνωμα

Η χρόνια λοίμωξη από ιό της Ηπατίτιδας Β και C αποτελεί τον κυριότερο αιτιολογικό παράγοντα παγκοσμίως για ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Οι ασθενείς με χρόνια λοίμωξη από Ηπατίτιδα Β μπορεί να αναπτύξουν ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα απουσία κίρρωσης. Αντίθετα, η αύξηση του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος στην περίπτωση χρόνιας λοίμωξης από Ηπατίτιδα C συσχετίζεται τυπικά με κιρρωτική μεταβολή. Η κίρρωση σχεδόν από κάθε αιτία (πχ, αλκοολισμό, αιμοχρωμάτωση, ανεπάρκεια α1-αντιθρυψίνης ή πρωτοπαθή χολική κίρρωση) σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο ηπατοκυτταρικού καρκινώματος, και η μεγάλη πλειοψηφία αυτών των όγκων αναπτύσσονται σε έδαφος χρόνιας υποκείμενης ηπατικής νόσου. 

Μια μεγάλη κατηγορία ασθενών έχουν ενδοηπατικές ή εξωηπατικές μεταστάσεις τη στιγμή της διάγνωσης. Πολλαπλοί ενδοηπατικοί όγκοι μπορεί να προκύψουν ως αποτέλεσμα της διήθησης του πυλαίου φλεβικού συστήματος με επακόλουθη διασπορά των κυττάρων του όγκου. Η αγγειακή διήθηση είναι συχνότερη στους μεγαλύτερους όγκους (>5εκ). Οι εξωηπατικές εστίες που εμπλέκονται συχνότερα στη μεταστατική νόσο περιλαμβάνουν την πύλη του ήπατος, του κοιλιακούς λεμφαδένες και τους πνεύμονες. Μεταστάσεις στα οστά και τον εγκέφαλο είναι λιγότερο συχνές, ενώ η περιτοναϊκή νόσος (πχ, καρκινωμάτωση) είναι εξαιρετικά ασυνήθης. Μείζονα στελέχη της πυλαίας και των ηπατικών φλεβών διηθούνται συχνά από τον όγκο, ενώ ως αποτέλεσμα μπορεί να προκληθεί φλεβική απόφραξη.

Μικροσκοπικά, συνήθως υπάρχει ένα μικρό στρώμα μεταξύ των κακοήθων κυττάρων, και ο όγκος έχει μαλακή σύσταση. Ο όγκος μπορεί να παρουσιάζει μεγάλη αγγειοβρίθεια, ένα χαρακτηριστικό που σπάνια μπορεί να οδηγήσει σε μαζική ενδοπεριτοναϊκή αιμορραγία που ακολουθεί μια αυτόματη ρήξη.

  • Ενδοηπατικό Χολαγγειοκαρκίνωμα

Το χολαγγειοκαρκίνωμα αποτελεί ένα μικρό ποσοστό των πρωτοπαθών ηπατικών όγκων. Σε αντίθεση με το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα παρουσιάζει μικρότερη συσχέτιση με κίρρωση. Η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειϊτιδα αποτελεί μια προδιαθεσική κατάσταση σε ένα μικρό ποσοστό ασθενών. Η επέκταση της λοίμωξης από ηπατικά παράσιτα (Clonorchissinensis) έχει τουλάχιστον μερική συμμετοχή για την υψηλότερη επίπτωση αυτών των όγκων σε μερικές περιοχές της Ασίας. Υπάρχει τεκμηρίωση που περιλαμβάνει τη χρόνια λοίμωξη από Ηπατίτιδα C, την παχυσαρκία, το σακχαρώδη διαβήτη, τη χρόνια ηπατική νόσο και το κάπνισμα ως παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ενδοηπατικού χολαγγειοκαρκινώματος. Το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα γενικά εκδηλώνεται ως μια μεγάλη μάζα μέσα στο ήπαρ και επομένως διακρίνεται κλινικά από το χολαγγειοκαρκίνωμα που προέρχεται από το εξωηπατικό χοληφόρο δένδρο.

Αυτοί οι όγκοι σπάνια προκαλούν συμπτώματα στα πρώιμα στάδια και επομένως συχνά αποκτούν μεγάλο μέγεθος πριν διαπιστωθούν, συχνά εξαιτίας πόνου. Σπάνια, αυτοί οι όγκοι μπορεί να περιέχουν κύτταρα που προέρχονται τόσο από χολαγγειοκύτταρα όσο και από ηπατοκύτταρα. Αυτοί οι μικτοί όγκοι προσομοιάζουν με το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα στο ότι σπάνια σχετίζονται με χρόνια ηπατική νόσο.

Κλινικά Ευρήματα

Συμπτώματα και Σημεία

Η διάγνωση στα πρώιμα και πιο αντιμετωπίσιμα στάδια είναι δύσκολη, αφού τα συμπτώματα συχνά απουσιάζουν. Συνιστάται ο πληθυσμιακός έλεγχος και η παρακολούθηση σε ασθενείς υψηλού κινδύνου (με κίρρωση, χρόνια ηπατίτιδα κτλ) με υπερηχογράφημα ήπατος. Οι ασθενείς με πιο προχωρημένους όγκους μπορεί να εμφανίζουν άλγος στο επιγάστριο ή στο δεξιό υποχόνδριο, το οποίο να σχετίζεται με αναφερόμενο άλγος στο δεξιό ώμο. Μπορεί να υπάρχει απώλεια βάρους. Ο ίκτερος είναι σπάνιος σε μικρούς όγκους με καλή ηπατική λειτουργία. Η παρουσία ίκτερου υποδηλώνει είτε προχωρημένο καρκίνο ή επιδείνωση της ηπατικής λειτουργίας ή και τα δυο.

Σε πολλούς ασθενείς παρουσιάζεται ηπατομεγαλία ή ψηλαφητή μάζα. Μπορεί να παρουσιαστεί ένας διαλείπων πυρετός. Ο ασκίτης ή η αιμορραγία πεπτικού από κιρσούς υποδηλώνει προχωρημένη νόσο, ενώ το ασκιτικό υγρό μαζί με αίμα πρέπει πάντοτε να υποδηλώνει ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Μια αιφνίδια επιδείνωση σ’ένα καλά ελεγχόμενο κιρρωτικό ασθενή πρέπει επίσης να εγείρει την υποψία ηπατοκυτταρικού καρκινώματος.

Απεικόνιση του Ήπατος

Το υπερηχογράφημα ήπατος, η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία αναδεικνύουν την κύρια βλάβη σχεδόν σε όλους τους ασθενείς. Η αξονική τομογραφία θώρακος, κοιλίας και πυέλου τριών φάσεων (χωρίς σκιαγραφικό, αρτηριακή και πυλαία φλεβική φάση) με την έγχυση ενδοφλέβιου σκιαγραφικού δίνει τα καλύτερα απεικονιστικά αποτελέσματα για τη νόσο τόσο όσον αφορά την έκτασή της μέσα στο ήπαρ όσο και την εξωηπατική διασπορά.

Θεραπεία

Μερική Ηπατεκτομή

Η εκτομή αποτελεί την επέμβαση εκλογής σε επιλεγμένους ασθενείς χωρίς κίρρωση ή σε κιρρωτικούς με καλή ηπατική λειτουργία. Η αρχική διαγνωστική λαπαροσκόπηση, αμέσως πριν την προγραμματισμένη λαπαροτομία, μπορεί να διαπιστώσει μη αναγνωρισμένη προεγχειρητικά διασπορά του όγκου μέσα στο ήπαρ ή στην κοιλιακή κοιλότητα που πρακτικά αποκλείει την πιθανότητα εκτομής. Τα ελάχιστα κριτήρια εξαιρεσιμότητας που πρέπει να τηρούνται είναι: (1) νόσος που περιορίζεται στο ήπαρ, (2) νόσος που μπορεί να αφαιρεθεί πλήρως. Η παρουσία πολλαπλών όγκων στο ήπαρ και η διήθηση από τον όγκο της πυλαίας φλέβας ή των ηπατικών φλεβών αποτελούν κακούς προγνωστικούς δείκτες, ακόμα και αν η εκτομή είναι τεχνικά εφικτή. Αυτοί οι ασθενείς γενικά δεν είναι καλοί υποψήφιοι για εκτομή. Για τους μικρούς και περιφερικούς όγκους, ιδιαίτερα σε κιρρωτικούς, προτιμούνται οι τμηματικές εκτομές αν είναι τεχνικά εφικτό.

Μετά από πλήρη εξαίρεση, η πρόγνωση είναι καλύτερη για ασθενείς με έναν μονήρη, συμπαγή, μικρό (<3εκ) και ασυμπτωματικό όγκο και με καλή ηπατική λειτουργία.

Γενικά, η κίρρωση αποτελεί το κυριότερο εμπόδιο για εκτομή σε ασθενείς με ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα. Η προσεκτική επιλογή του ασθενούς είναι κεφαλαίωδους σημασίας για την αποφυγή οξείας ηπατικής ανεπάρκειας και την επίτευξη του μέγιστου οφέλους επιβίωσης. Επιπροσθέτως αυτής της άμεσης μετεγχειρητικής επιπλοκής, οι κιρρωτικοί ασθενείς έχουν αυξημένο κίνδυνο θνητότητας από εξέλιξη της υποκείμενης ηπατικής νόσου (αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου ή ηπατική ανεπάρκεια) και ένα υψηλό ποσοστό (>75%) εμφάνισης νέων όγκων στο υπολειπόμενο ήπαρ. Γι αυτούς τους λόγους, προσεκτικά επιλεγμένοι ασθενείς είναι καλύτερα να αντιμετωπίζονται με μεταμόσχευση ήπατος παρά με εκτομή.

Μετά την επέμβαση, οι ασθενείς πρέπει να παρακολουθούνται περιοδικά με φυσική εξέταση και εργαστηριακό έλεγχο για εκτίμηση της ηπατικής λειτουργίας. Πρέπει να διενεργούνται απεικονιστικές εξετάσεις και μετρήσεις της AFP (αν είναι αυξημένη πριν την εκτομή) σε καθορισμένα χρονικά διαστήματα ώστε να διαπιστωθούν πρόωρα τυχόν τοπικές υποτροπές που μπορεί να είναι κατάλληλες για επανεπέμβαση ή παρηγορική θεραπεία.

Για το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα, η εκτομή, όταν είναι δυνατή, αποτελεί τη θεραπεία εκλογής.

Μεταμόσχευση Ήπατος

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι το μόνο συμπαγές νεόπλασμα στο οποίο παίζει σημαντικό ρόλο η μεταμόσχευση. Η μεταμόσχευση ήπατος έχει το πλεονέκτημα της θεραπείας όχι μόνο της κακοήθους νόσου, αλλά επίσης και της υποκείμενης κίρρωσης. Πρέπει να τονιστεί ότι το όφελος της μεταμόσχευσης υφίσταται μόνο όταν ο χρόνος αναμονής για ένα νέο μόσχευμα είναι κάτω από 6 μήνες.

Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος, Γενικός Χειρουργός

 

2019 © Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος • All Rights Reserved

Η παρούσα ιστοσελίδα και οι πληροφορίες που περιέχονται σε αυτήν σε καμία περίπτωση δεν μπορούν – και δεν έχουν ως σκοπό – να υποκαταστήσουν ιατρικές υπηρεσίες ή να δώσουν κατευθύνσεις για διάγνωση ή θεραπεία.
Το περιεχόμενο της ιστοσελίδας έχει αποκλειστικά ενημερωτικό ρόλο και σε καμιά περίπτωση δεν μπορεί να υποκαταστήσει τον Ιατρό σας.

Δημιουργικό - Κατασκευή: www.MedicalManage.gr

Logo Medical Manage