ΚΑΡΚΙΝΟΣ ΣΤΟΜΑΧΟΥ
Η λοίμωξης από H.pylori παίζει ρόλο στην αιτιολογία της νόσου. Το H.pylori είναι γνωστό ότι αποτελεί αιτία της χρόνιας ατροφικής γαστρίτιδας, η οποία χαρακτηρίζεται ως προδιαθεσικός παράγοντας του αδενοκαρκινώματος του στομάχου.
Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι τα 63 έτη. Έχει περίπου διπλάσια συχνότητα στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες.
Οι επιθηλιακοί καρκίνοι του στομάχου είναι σχεδόν πάντοτε αδενοκαρκινώματα. Οι όγκοι εκ πλακωδών κυττάρων του εγγύς στομάχου προσβάλλουν το στόμαχο δευτερογενώς από τον οισοφάγο.
Τα αδενοκαρκινώματα του στομάχου μπορούν να κατηγοριοποιηθούν ανάλογα με το βαθμό διαφοροποίησης των κυττάρων τους. Γενικά, ο βαθμός και η έκταση της διασποράς σχετίζονται με την έλλειψη διαφοροποίησης. Η επέκταση γίνεται με ενδοαυλική διασπορά, άμεση εξωαυλική ανάπτυξη και λεμφαδενικές μεταστάσεις. Τα ¾ των ασθενών έχουν μεταστάσεις τη στιγμή της διάγνωσης. Ο πυλωρός λειτουργεί σαν μερικός φραγμός, αλλά όγκοι ανευρίσκονται στο 25% των περιπτώσεων στα πρώτα λίγα εκατοστά από το βολβό.
Ο πρώιμος γαστρικός καρκίνος ορίζεται σαν μια πρωτοπαθής βλάβη που περιορίζεται στο βλεννογόνο και τον υποβλεννογόνιο με ή χωρίς λεμφαδενικές μεταστάσεις, σχετίζεται με άριστη πρόγνωση (ποσοστό 5-ετούς επιβίωσης που φτάνει το 90%) μετά από εκτομή.
Συμπτώματα και Σημεία
Το πιο πρώιμο σύμπτωμα είναι συνήθως ένα ασαφές αίσθημα βάρους-πληρότητας στην κοιλιακή χώρα μεταγευματικά που ο ασθενής δεν αναγνωρίζει ως πόνο. Μερικές φορές η δυσφορία δεν διαφέρει από άλλα ασαφή δυσπεπτικά ενοχλήματα που εμφανίζονταν περιοδικά στο παρελθόν, αλλά το νεότερο στοιχείο είναι η συχνότητα και η επιμονή των συμπτωμάτων.
Ανορεξία εμφανίζεται πολύ νωρίς και μπορεί να εστιάζεται στο κρέας. Η απώλεια βάρους, το πιο συχνό σύμπτωμα, ανέρχεται περίπου στα 6 κιλά. Το πραγματικό μεταγευματικό άλγος που υποδηλώνει ένα καλοήθες γαστρικό έλκος είναι σχετικά ασύνηθες, αλλά αν υπάρχει, είναι εύκολο να παραπλανηθεί κάποιος αν οι ακτινολογικές εξετάσεις αναδείξουν ένα έλκος. Μπορεί να υπάρχει έμετος και να αποτελεί κύριο χαρακτηριστικό αν συμβεί πυλωρική απόφραξη. Ο έμετος μπορεί να είναι καφεοειδής που υποδηλώνει αιμορραγία από τον όγκο. Η δυσφαγία μπορεί να αποτελεί το προεξάρχον σύμπτωμα των βλαβών που εντοπίζονται στην καρδία.
Ηπατομεγαλία εμφανίζεται στο 10% των περιπτώσεων.
Οι ενδοπεριτοναϊκές μεταστάσεις μπορούν να προκαλούν διόγκωση των ωοθηκών (όγκοι Krukenberg). Οι απομακρυσμένες μεταστάσεις μπορούν να αφορούν το ήπαρ, τους πνεύμονες, τον εγκέφαλο ή τα οστά.
Εργαστηριακά Ευρήματα
Αναιμία εμφανίζεται στο 40% των ασθενών. Τα επίπεδα του καρκινοεμβρυϊκού αντιγόνου είναι αυξημένα στο 65% των περιπτώσεων, αντανακλώντας συνήθως εκτεταμένη διασπορά του όγκου.
Απεικονιστικές Εξετάσεις
Η απεικόνιση του ανωτέρου πεπτικού είναι διαγνωστική για πολλούς όγκους, αλλά το συνολικό ποσοστό των ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων είναι περίπου 20%. Τα κυριότερα διαγνωστικά προβλήματα δημιουργούνται από τους εξελκωμένους όγκους, μερικοί από τους οποίους δεν μπορούν να διακριθούν ακτινολογικά από καλοήθη πεπτικά έλκη. Όλοι οι ασθενείς με νεοδιαγνωσθέν γαστρικό έλκος πρέπει να υποβάλλονται σε ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού και βιοψία στομάχου.
Γαστροσκόπηση και Βιοψία
Τα μεγάλα γαστρικά καρκινώματα μπορούν συνήθως να διαπιστωθούν από την εμφάνισή τους κατά την ενδοσκόπηση. Όλες οι βλάβες του στομάχου, είτε είναι πολυποδοειδείς είτε ελκωτικές, πρέπει να εξετάζονται με λήψη πολλαπλών βιοψιών και αποστολή υλικού για κυτταρολογική εξέταση κατά την ενδοσκόπηση. Περιστασιακά εμφανίζονται ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα ως αποτέλεσμα σφάλματος κατά τη λήψη του δείγματος, και γι’αυτό είναι απαραίτητη η λήψη τουλάχιστον έξι βιοψιών για την επίτευξη μέγιστης ακρίβειας.
Θεραπεία
Η χειρουργική εκτομή αποτελεί τη μόνη θεραπευτική αντιμετώπιση. Περίπου το 85% των ασθενών μπορούν να χειρουργηθούν, και το 50% των βλαβών είναι εξαιρέσιμες. Από τις εξαιρέσιμες βλάβες, οι μισές είναι δυνητικά ιάσιμες. Για τους περισσότερους ασθενείς συνιστάται η προεγχειρητική χημειοθεραπεία με τη χρήση πολλαπλών φαρμακευτικών σκευασμάτων.
Ο στόχος της χειρουργικής επέμβασης πρέπει να είναι η εξαίρεση του όγκου με υγιή όρια στο στόμαχο και το δωδεκαδάκτυλο, η αφαίρεση των περιοχικών λεμφαδένων και αν είναι απαραίτητο, η αφαίρεση εστιών από γειτονικά διηθημένα όργανα. Το εγγύς όριο πρέπει να είναι τουλάχιστον 6εκ από τον κύριο όγκο. Για όγκους που εντοπίζονται στο εγγύς ήμισυ του στομάχου καθώς και για εκτεταμένους όγκους απαιτείται ολική γαστρεκτομή και σπληνεκτομή. Η εκτέλεση ή όχι σπληνεκτομής σε αυτές τις περιπτώσεις είναι θέμα προς συζήτηση. Η αποκατάσταση της συνέχειας του γαστρεντερικού γίνεται συνήθως με οισοφαγονηστιδική αναστόμωση Roux-en-Y. Η κατασκευή ενός εντερικού θυλάκου σαν αποθήκη τροφής δεν έχει επίδραση στην σίτιση, ενώ αυξάνει τον κίνδυνο άμεσων επιπλοκών.
Η οισοφαγογαστρεκτομή και σπληνεκτομή με ενδοθωρακική οισοφαγογαστρική αναστόμωση είναι η συνήθης επέμβαση για όγκους της καρδίας. Η επέμβαση συνήθως εκτελείται μέσω δυο ξεχωριστών τομών: πρώτα, μια λαπαροτομία για το τμήμα του στομάχου, και στη συνέχεια μια δεξιά οπισθοπλάγια θωρακοτομή για την αναστόμωση.
Η τάση για εγγύς υποβλεννογόνια διασπορά πρέπει να εκτιμάται κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Είναι συχνά προτιμότερο να αποσταλεί ταχεία βιοψία από το εγγύς όριο εκτομής πριν την κατασκευή της αναστόμωσης. Αν διαπιστωθεί όγκος, θα πρέπει να επεκταθεί η γαστρεκτομή.
Παρηγορική εκτομή συνήθως ενδείκνυται αν ο στόμαχος είναι ακόμα κινητός και το προσδόκιμο επιβίωσης είναι περισσότερο από 1-2 μήνες. Η παρηγορική γαστρεκτομή συνήθως γίνεται για την εξαίρεση μιας βλάβης στο άντρο και την πρόληψη απόφραξης, αλλά σε επιλεγμένες περιπτώσεις, η ολική γαστρεκτομή είναι απαραίτητη θεραπευτική επιλογή αν η επέμβαση μπορεί να γίνει με ασφάλεια και η μάζα του εξωγαστρικού όγκου είναι ελάχιστη. Οποτεδήποτε είναι τεχνικά εφικτή, η παρηγορική γαστρεκτομή είναι προτιμότερη από την παρηγορική γαστρονηστιδική αναστόμωση.
Συστήνεται συνήθως επικουρική χημειοθεραπεία μετά από θεραπευτική χειρουργική επέμβαση, ιδιαίτερα για τους ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε προεγχειρητική χημειοθεραπεία και έχουν ανταπόκριση.
