ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΕΛΚΟΥΣ
Η διάτρηση αποτελεί επιπλοκή του πεπτικού έλκους περίπου στο ίδιο ποσοστό όπως και η αιμορραγία. Το ποσοστό θνητότητας προσεγγίζει το 15% και σχετίζεται με την ηλικία, το γυναικείο φύλο και τη διάτρηση στο στόμαχο. Η διάγνωση μπορεί να χαθεί σε ποσοστό 5% των ασθενών, οι περισσότεροι από τους οποίους δεν επιβιώνουν.
Τα πρόσθια έλκη παρουσιάζουν την τάση να προκαλούν διάτρηση παρά αιμορραγία λόγω της απουσίας προστατευτικών σπλάγχνων και μειζόνων αιμοφόρων αγγείων στην επιφάνειά τους. Σε λιγότερο από 10% των περιπτώσεων, η οξεία αιμορραγία από ένα οπίσθιο έλκος επιπλέκει μια πρόσθια διάτρηση, μια σύγχρονη κατάσταση που οδηγεί σε υψηλό ποσοστό θνητότητας. Αμέσως μετά τη διάτρηση, η περιτοναϊκή κοιλότητα γεμίζει με γαστροδωδεκαδακτυλικές εκκρίσεις που προκαλούν χημική περιτονίτιδα. Η λήψη καλλιεργειών πρόωρα είτε αναδεικνύει ουδεμία ανάπτυξη είτε μικρή ανάπτυξη στρεπτόκοκκων ή εντερικών βακίλων. Προοδευτικά, μετά από 12-24 ώρες, η διαδικασία εξελίσσεται σε βακτηριακή περιτονίτιδα. Η σοβαρότητα της νόσου και η θνησιμότητα σχετίζονται άμεσα με το χρονικό διάστημα μεταξύ διάτρησης και χειρουργικής αποκατάστασης.
Σε άγνωστο αριθμό περιπτώσεων, η διάτρηση περιχαρακώνεται από προσκόλληση στην κάτω επιφάνεια του ήπατος. Σ’αυτούς τους ασθενείς, η νόσος μπορεί να αυτοπεριοριστεί, αλλά μπορεί να δημιουργεί ένα ενδοπεριτοναϊκό απόστημα.
Συμπτώματα και Σημεία
Η διάτρηση συνήθως εμφανίζεται με αιφνίδιο, σοβαρό άλγος στην άνω κοιλία, του οποίου η έναρξη μπορεί να προσδιοριστεί με απόλυτη ακρίβεια. Ο ασθενής μπορεί να έχει ή και να μην έχει χρόνια συμπτώματα πεπτικού έλκους. Η διάτρηση σπάνια ακολουθεί μετά από επεισόδιο ναυτίας ή εμέτου, και τυπικά παρουσιάζεται λίγες ώρες μετά τη λήψη γεύματος. Αν υπάρχει πόνος στον ώμο αντανακλά ερεθισμό του διαφράγματος. Πόνος στην ράχη είναι ασυνήθης.
Ο ασθενής εμφανίζεται σαν σοβαρά πάσχων, λαμβάνοντας κατά την κατάκλιση μια στάση με λυγισμένα τα γόνατα, ενώ αναπνέει αργά για να περιορίσει την κίνηση της κοιλίας. Πυρετός δεν εμφανίζεται στο αρχικό στάδιο. Οι κοιλιακοί μύες βρίσκονται σε σύσπαση ακολουθώντας ακούσιο σπασμό. Η ευαισθησία στο επιγάστριο μπορεί να μην είναι τόσο έντονη όσο αναμένεται διότι η σανιδώδης σύσπαση προστατεύει τα κοιλιακά σπλάγχνα κατά την ψηλάφηση. Ο αέρας που απελευθερώνεται από το στόμαχο μπορεί να εισέλθει στο χώρο μεταξύ ήπατος και κοιλιακού τοιχώματος, και επομένως η επίκρουση στην περιοχή του ήπατος θα αναδείξει τυμπανικότητα παρά φυσιολογικά αμβλύτητα. Οι περισταλτικοί ήχοι είναι μειωμένοι ή απουσιάζουν. Αν η θεραπεία καθυστερήσει ώστε να επιτραπεί η είσοδος αέρα σε ολόκληρη την περιτοναϊκή κοιλότητα, μπορεί να προκληθεί κοιλιακή διάταση και διάχυτη τυμπανικότητα.
Η παραπάνω περιγραφή αντανακλά την τυπική περίπτωση διάτρησης με κλασικά συμπτώματα. Σε περισσότερο από το 1/3 των ασθενών, η εμφάνιση δεν είναι τόσο δραματική, η διάγνωση είναι λιγότερο εμφανής, ενώ η σοβαρή καθυστέρηση στην αντιμετώπιση μπορεί να είναι αποτέλεσμα της αποτυχίας υποψίας αυτής της κατάστασης και της πραγματοποίησης των απαραίτητων ακτινολογικών απεικονίσεων.
Απεικονιστικές Εξετάσεις
Η ακτινογραφία κοιλίας ή αξονική τομογραφία αναδεικνύουν ελεύθερο αέρα υποδιαφραγματικά στο 85% των ασθενών.
Αν δεν αναδειχθεί ελεύθερος αέρας, αλλά η κλινική εικόνα υποδηλώνει διάτρηση έλκους, τότε διενεργείται επείγουσα αξονική τομογραφία μετά τη χορήγηση σκιαγραφικού ή γίνεται διάβαση ανωτέρου πεπτικού. Αν η διάτρηση δεν έχει περιχαρακωθεί, η διάγνωση τίθεται με τη διαπίστωση διαφυγής σκιαγραφικού από τον αυλό.
Θεραπεία
Η υποψία της διάγνωσης τίθεται συχνά πριν ο ασθενής πάει για απεικονιστικό έλεγχο. Όταν τεθεί η υποψία διάτρησης πεπτικού έλκους, η πρώτη ενέργεια είναι η τοποθέτηση ρινογαστρικού σωλήνα και η κένωση του στομάχου για να περιοριστεί η περαιτέρω επιμόλυνση της περιτοναϊκής κοιλότητας. Πρέπει να λαμβάνεται δείγμα αίματος για εργαστηριακές εξετάσεις και να ξεκινά η ενδοφλέβια χορήγηση αντιβιοτικών. Αν η κατάσταση του ασθενούς είναι εξαιρετικά κρίσιμη και δεν επιτρέπει καθυστέρηση στην αντιμετώπιση, πρέπει να ξεκινά αναζωογόνηση με υγρά πριν τη διενέργεια διαγνωστικών εξετάσεων. Η απεικόνιση θα πρέπει να γίνεται μόλις το επιτρέψει η κλινική κατάσταση του ασθενούς.
Η απλούστερη χειρουργική επέμβαση, η λαπαροσκόπηση (ή λαπαροτομία) και σύγκλειση της διάτρησης με ραφές λύνει το άμεσο πρόβλημα. Πρέπει να αναρροφούνται όλα τα υγρά από την περιτοναϊκή κοιλότητα, αλλά δεν ενδείκνυται η χρήση παροχέτευσης. Η υποτροπή της διάτρησης είναι σπάνια κατά την άμεση μετεγχειρητική περίοδο.
Περίπου τα ¾ των ασθενών στους οποίους η διάτρηση αποτελεί την κατάληξη χρόνιων συμπτωμάτων, συνεχίζουν να έχουν κλινικά σοβαρό έλκος μετά την απλή σύγκλειση. Αυτό έχει οδηγήσει σε μια πιο επιθετική αντιμετώπιση που περιλαμβάνει οριστική επέμβαση για το έλκος στους περισσότερους ασθενείς με οξεία διάτρηση. Να σημειωθεί ότι το έλκος μπορεί να θεραπευθεί με εκρίζωση του H.pylori, κάτι που περιορίζει την αξία οποιασδήποτε άλλης επέμβασης από την απλή σύγκλειση.
Η μη επεμβατική θεραπεία ενός διατρηθέντος έλκους συνίσταται σε συνεχή γαστρική αναρρόφηση και χορήγηση αντιβιοτικών σε υψηλές δόσεις. Αν και αυτή έχει αποδειχθεί αποτελεσματική θεραπεία, με χαμηλό ποσοστό θνητότητας, μερικές φορές συνοδεύεται από ενδοπεριτοναϊκό και υποδιαφραγματικό απόστημα, και οι παράπλευρες συνέπειες είναι μεγαλύτερες απ’ότι η λαπαροσκοπική σύγκλειση.
