ΓΑΣΤΡΙΚΟ ΕΛΚΟΣ
Γενικές Αρχές
Η μέγιστη επίπτωση του γαστρικού έλκους αφορά ασθενείς ηλικίας 40-60 ετών ή περίπου 10 χρόνια μεγαλύτερους από το μέσο όρο αυτών με δωδεκαδακτυλικό έλκος. Το 95% των γαστρικών ελκών εντοπίζονται στο έλασσον τόξο, ενώ το 60% αυτών βρίσκονται σε απόσταση το πολύ 6εκ από τον πυλωρό. Τα συμπτώματα και οι επιπλοκές του γαστρικού έλκους είναι παρόμοια με το έλκος του δωδεκαδακτύλου.
Τα γαστρικά έλκη μπορεί να διαχωριστούν σε τρεις τύπους με διαφορετικές αιτίες και διαφορετικές θεραπείες. Τα έλκη τύπου Ι, η πιο συχνή μορφή, ανευρίσκονται σε ασθενείς που είναι κατά μέσο όρο 10 χρόνια μεγαλύτεροι σε σχέση με αυτούς που έχουν δωδεκαδακτυλικό έλκος και οι οποίοι δεν έχουν κλινική ή απεικονιστική επιβεβαίωση προηγούμενου έλκους δωδεκαδακτύλου. Η παραγωγή γαστρικού οξέος είναι φυσιολογική ή χαμηλή. Τα έλκη συνήθως εντοπίζονται σε απόσταση 2εκ από το όριο μεταξύ τοιχωματικών κυττάρων και βλεννογόνου του πυλωρού. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, το 95% εντοπίζονται στο έλασσον τόξο, συνήθως κοντά στη γωνιαία εντομή.
Η γαστρίτιδα του άντρου είναι αρκετά συχνή, και καθίσταται περισσότερο σοβαρή κοντά στον πυλωρό και προοδευτικά εξασθενίζει. Σχετίζεται στις περισσότερες περιπτώσεις με την παρουσία του H.pylori μέσα στη στιβάδα βλέννης, στην επιφάνεια του αυλού των επιθηλιακών κυττάρων, ενώ είναι πιθανόν το γαστρικό έλκος να είναι το αποτέλεσμα της λοίμωξης με αυτό τον οργανισμό.
Τα έλκη τύπου ΙΙ εντοπίζονται κοντά στον πυλωρό (προπυλωρικά έλκη) και εμφανίζονται πολλές φορές μαζί (συνήθως ακολουθώντας) με τα δωδεκαδακτυλικά έλκη. Ο κίνδυνος καρκίνου είναι πολύ χαμηλός σ’αυτά τα γαστρικά έλκη. Η έκκριση οξέος που μετράται με γαστρική ανάλυση κυμαίνεται ανάλογα με την παρουσιά δωδεκαδακτυλικού έλκους.
Τα έλκη τύπου ΙΙΙ εμφανίζονται στο άντρο ως αποτέλεσμα χρόνιας χρήσης μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων.
Το έλκος το οποίο διαπιστώνεται με ακτινολογικό ή ενδοσκοπικό έλεγχο μπορεί να αντιστοιχεί περισσότερο σ’έναν εξελκωμένο κακοήθη όγκο, απ’ότι σ’ένα απλό καλόηθες έλκος. Πρέπει να δίδεται ιδιαίτερη προσοχή κατά τη διάρκεια του αρχικού σταδίου ελέγχου για να αποσαφηνιστεί αυτή η διάκριση.
Κλινικά Ευρήματα
Συμπτώματα και Σημεία
Το αρχικό σύμπτωμα είναι η επιγαστραλγία που υποχωρεί με τη λήψη τροφής ή αντιόξινων, όπως στο έλκος του δωδεκαδακτύλου. Η ευαισθησία στο επιγάστριο είναι ένα σημείο που ποικίλλει. Σε σύγκριση με το δωδεκαδακτυλικό έλκος, το άλγος στο γαστρικό έλκος έχει την τάση να εμφανίζεται νωρίτερα μετά τα γεύματα, συχνά μέσα σε 30 λεπτά. Ο έμετος, η ανορεξία και η επιδείνωση του πόνου με τη λήψη τροφής είναι επίσης συχνότερα στο γαστρικό έλκος.
Η αχλωρυδρία ορίζεται ως η απουσία οξέος (pH>6.00) μετά από διέγερση με πενταγαστρίνη. Η αχλωρυδρία είναι ασύμβατη με τη διάγνωση καλοήθους πεπτικού έλκους και υποδηλώνει κακόηθες γαστρικό έλκος. Περίπου το 5% των κακόηθων γαστρικών ελκών μπορεί να συνδυάζεται με αυτό το εύρημα.
Ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού και Βιοψία
Η ενδοσκόπηση ανωτέρου πεπτικού πρέπει να γίνεται σαν μέρος της αρχικής εκτίμησης για την ανεύρεση κακοήθων ελκών. Το υπεγερμένα χείλη του έλκους που δημιουργούν το σημείο του μηνίσκου στην ακτινολογική απεικόνιση μπορούν να διαχωριστούν από τα επίπεδα χείλη που αποτελούν χαρακτηριστικό ενός καλοήθους έλκους. Χρειάζεται να ληφθούν πολλαπλές βιοψίες (συνήθως έξι) και βιοψία με βούρτσα από τα χείλη της βλάβης. Τα ψευδώς θετικά αποτελέσματα είναι σπάνια. Ψευδώς αρνητικά αποτελέσματα παρατηρούνται στο 5-10% των κακόηθων ελκών.
Απεικονιστικές Εξετάσεις
Η ακτινολογική απεικόνιση του ανωτέρου πεπτικού μπορεί να αναδείξει ένα έλκος, συνήθως στο έλασσον τόξο στην περιοχή του πυλωρού. Σε απουσία μάζας, τα ακόλουθα στοιχεία υποδηλώνουν ότι το έλκος είναι κακόηθες: (1) η βαθύτερη διήθηση του έλκους δεν βρίσκεται στο αναμενόμενο χείλος του γαστρικού τοιχώματος, (2) υπάρχει το σημείου του μηνίσκου (π.χ, ένα προβάλλον ακτινοσκιερό έπαρμα που περιβάλλει το έλκος) που προκαλείται από τα υπεγερμένα χείλη του έλκους, και (3) ο καρκίνος είναι συχνότερος (10%) σε έλκη μεγαλύτερα από 2εκ σε διάμετρο. Η συνύπαρξη μιας ανωμαλίας του δωδεκαδακτύλου συνηγορεί υπέρ της διάγνωσης καλοήθους έλκους στο στόμαχο.
Θεραπεία
Συντηρητική Αντιμετώπιση
Η συντηρητική αντιμετώπιση του γαστρικού έλκους είναι όμοια με αυτή του δωδεκαδακτυλικού έλκους. Ο ασθενής πρέπει να ερωτάται όσον αφορά τη λήψη ελκογόνων ουσιών, οι οποίες πρέπει να περιορίζονται όσο το δυνατόν περισσότερο.
Πρέπει να γίνεται επαναληπτική ενδοσκόπηση για την ανάδειξη του βαθμού της επούλωσης. Μετά από 4-16 εβδομάδες (εξαρτάται από το αρχικό μέγεθος της βλάβης και άλλους παράγοντες), η επούλωση συνήθως έχει κάνει ένα επίπεδο (plateau). Για την πλήρη θεραπεία της νόσου και την αποτροπή υποτροπών, πρέπει να γίνει εκρίζωση του H.pylori.
Χειρουργική Αντιμετώπιση
Η αποτυχία της συντηρητικής αγωγής αποτελεί σήμερα μια σπάνια ένδειξη χειρουργικής επέμβασης για το γαστρικό έλκος, αφού η χορήγηση ανταγωνιστών των Η2 υποδοχέων ή ομεπραζόλης μπορεί να θέσει υπό έλεγχο τη νόσο, ενώ και η αντιμετώπιση της λοίμωξης από H.pylori μπορεί επίσης να ελαχιστοποιήσει το πρόβλημα της υποτροπής. Συνεπώς, η χειρουργική επέμβαση χρειάζεται κυρίως για την αντιμετώπιση των επιπλοκών της νόσου, δηλαδή αιμορραγίας, διάτρησης ή απόφραξης.
