• 7803-5.jpg
  • 7803-8_v2.jpg
  • 7803-9_v2.jpg

Γαστροοισοφαγική Παλινδρομική Νόσος

Η Γαστροοισοφαγική Παλινδρομική Νόσος είναι η πιο συχνή πάθηση του ανωτέρου πεπτικού στο Δυτικό κόσμο και αποτελεί περίπου το 75% των παθήσεων του οισοφάγου. Η καυσαλγία, που συνήθως θεωρείται συνώνυμη με την παρουσία γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης, παρουσιάζεται περίπου στο 20-40% των ενηλίκων στις Δυτικές Χώρες. Όμως, επειδή πολλοί συμπτωματικοί ασθενείς αντιμετωπίζουν μόνοι τους την κατάσταση με υπερβολικήκατανάλωση φαρμάκων χωρίς επίσκεψη στο γιατρό, η επίπτωση της νόσου είναι πιθανόν μεγαλύτερη απ’ότι αναφέρεται. Η επίπτωση των συμπτωμάτων της παλινδρόμησης αυξάνεται με την ηλικία, ενώ τα δυο φύλα προσβάλλονται με την ίδια συχνότητα. Τα συμπτώματα είναι πιο συχνά κατά τη διάρκεια της κύησης, πιθανόν εξαιτίας ορμονικών επιδράσεων στον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα και αύξησης της ενδοκοιλιακής πίεσης από τη διογκωμένη μήτρα. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει σύνδεση μεταξύ παχυσαρκίας και Γαστροοισοφαγικής Παλινδρομικής νόσου, ενώ ο δείκτης μάζας σώματος έχει άμεση επίδραση στη σοβαρότητα της παλινδρόμησης.

Γαστροοισοφαγική Παλινδρομική Νόσος

Παθογένεια

Η Γαστροοισοφαγική Παλινδρομική Νόσος (ΓΟΠΝ) προκαλείται από μη φυσιολογική ανάστροφη ροή του γαστρικού περιεχομένου στον οισοφάγο, που έχει ως αποτέλεσμα την εκδήλωση συμπτωμάτων και βλεννογονικής βλάβης. Ένας ελλειμματικός κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας είναι η πιο συχνή αιτία για Γαστροοισοφαγική Παλινδρομική Νόσο. Η παροδική χάλαση του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα ευθύνεται για την πλειοψηφία των επεισοδίων παλινδρόμησης σε ασθενείς χωρίς βλεννογονική βλάβη ή με ήπια οισοφαγίτιδα, ενώ σε ασθενείς με σοβαρή οισοφαγίτιδα ανευρίσκεται πιο συχνά ένας βραχύς και υποτονικός κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας. Στο 40-60% των ασθενών με ΓΟΠΝ, υπάρχουν επίσης ανωμαλίες στον περισταλτισμό του οισοφάγου. Επειδή ο περισταλτισμός του οισοφάγου είναι ο κύριος παράγοντας που καθορίζει την κένωση του οισοφάγου (την ικανότητα του οισοφάγου για κάθαρση του γαστρικού περιεχομένου που παλινδρομεί μέσω του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα), ασθενείς με παθολογικό περισταλτισμό έχουν πιο σοβαρή παλινδρόμηση και αργή κένωση. Επομένως, αυτοί οι ασθενείς συχνά έχουν πιο σοβαρή βλεννογονική βλάβη και συχνότερα άτυπα συμπτώματα όπως ο βήχα ή το βράγχος φωνής.

Κλινικά Ευρήματα

Συμπτώματα

Η καυσαλγία, η αναγωγή και η δυσφαγία θεωρούνται τυπικά συμπτώματα της ΓΟΠΝ. Όμως, η κλινική διάγνωση της ΓΟΠΝ που βασίζεται σ’αυτά τα συμπτώματα είναι σωστή σε μόλις 70% των ασθενών (όταν συγκρίνεται με τα αποτελέσματα της παρακολούθησης του pH). Η ΓΟΠΝ μπορεί επίσης να προκαλέσει άτυπα συμπτώματα όπως βήχα, θωρακαλγία, συριγμό, βράχος φωνής και διαβρώσεις οδόντων. Έχουν προταθεί δυο μηχανισμοί που σχετίζονται με τα συμπτώματα από το αναπνευστικό λόγω ΓΟΠΝ: (1) ένα αντανακλαστικό τόξο από το πνευμονογαστρικό που οδηγεί σε βρογχόσπασμο και (2) μικροεισρόφηση στο τραχειοβρογχικό δένδρο. Συμπτώματα από τη μύτη, τα αυτιά καθώς και συμπτώματα όπως το βράγχος φωνής ή οι οδοντικές διαβρώσεις οφείλονται στην προς τα άνω μετακίνηση του οξέος με άμεση προσβολή των φωνητικών χορδών ή των οδόντων.

Διαγνωστικές Μέθοδοι

Βαριούχο Γεύμα

Το βαριούχο γεύμα παρέχει πληροφορίες για την παρουσία και το μέγεθος μιας διαφραγματοκήλης, την παρουσία και το μήκος μιας στένωσης, καθώς και το μήκος του οισοφάγου. Όμως, αυτή η εξέταση δεν είναι διαγνωστική για την Γαστροοισοφαγική Παλινδρομική Νόσο, καθώς μπορεί να υπάρχει διαφραγματοκήλη ή παλινδρόμηση του βαρίου επί απουσίας παθολογικής παλινδρόμησης.

Ενδοσκόπηση

Το 50% των ασθενών με παθολογική παλινδρόμηση δεν έχουν οισοφαγίτιδα στην ενδοσκόπηση. Επομένως, η ενδοσκόπηση είναι χρήσιμη για τη διάγνωση επιπλοκών της ΓΟΠΝ όπως η οισοφαγίτιδα, ο οισοφάγος Barrett, ή μια στένωση.

Μανομετρία Οισοφάγου

Αυτή η εξέταση παρέχει πληροφορίες για τον κάτω οισοφαγικό σφιγκτήρα και την ποιότητα του περισταλτισμού του οισοφάγου. Επιπρόσθετα, η μανομετρία χρησιμεύει  για την ορθή τοποθέτηση του αισθητήρα του pH για την παρακολούθηση του pH.

24-ωρη παρακολούθηση pH

Αυτή η εξέταση έχει ευαισθησία και ειδικότητα περίπου 92% και θεωρείται η χρυσή σταθερά για τη διάγνωση της ΓΟΠΝ. Τα φάρμακα που επηρεάζουν την παραγωγή του οξέος από τα τοιχωματικά κύτταρα πρέπει να διακοπούν 3-14 ημέρες πριν την εξέταση. Η δίαιτα και η άσκηση δεν αλλάζουν κατά τη διάρκεια της εξέτασης ώστε να μιμηθούν μια τυπική ημέρα της ζωής του ασθενούς. Αυτή εξέταση πρέπει να γίνεται : (1) σε ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική θεραπεία, (2) σε ασθενείς που υποτροπιάζουν μετά τη διακοπή της φαρμακευτικής θεραπείας, (3) πριν από αντιπαλινδρομική χειρουργική επέμβαση ή (4) όταν γίνεται εκτίμηση άτυπων συμπτωμάτων όπως βήχα, βράγχους φωνής και θωρακαλγίας. Επειδή λιγότερο από 50% αυτών των ασθενών με άτυπα συμπτώματα αναφέρουν καυσαλγία ή έχουν οισοφαγίτιδα κατά την ενδοσκόπηση, η παρακολούθηση του pH καθίσταται ο μόνος τρόπος για διαπίστωση  παρουσίας παθολογικής παλινδρόμησης,  καθορίζοντας μια προσωρινή σύνδεση μεταξύ επεισοδίων παλινδρόμηση και συμπτωμάτων.

Επιπλοκές

Η οισοφαγίτιδα είναι η πιο συχνή επιπλοκή. Οι στενώσεις είναι ασυνήθεις, ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που οι ασθενείς λαμβάνουν PPI. Οισοφάγος Barrett ανευρίσκεται περίπου στο 10-15% των ασθενών με παλινδρόμηση που έχει επιβεβαιωθεί με παρακολούθηση του pH. Μερικοί ασθενείς μπορεί να αναπτύξουν προοδευτικά υψηλού βαθμού δυσπλασία και αδενοκαρκίνωμα. Οι αναπνευστικές επιπλοκές ποικίλλουν από χρόνιο βήχα έως άσθμα, πνευμονία εξ εισροφήσεως και ακόμα και πνευμονική ίνωση. Μπορεί επίσης να συμβεί βλάβη των φωνητικών χορδών και των οδόντων.

Θεραπεία

Α. Τροποποίηση τρόπου ζωής

Οι ασθενείς πρέπει να λαμβάνουν συχνά μικρά γεύματα κατά τη διάρκεια της ημέρας (προς αποφυγή της διάτασης του στομάχου), να αποφεύγουν λιπαρές τροφές, καυτερές τροφές και σοκολάτα, καθώς αυτά μειώνουν την πίεση του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα. Το τελευταίο γεύμα πρέπει να λαμβάνεται τουλάχιστον 2 ώρες πριν την κατάκλιση. Στοχεύοντας στην αύξηση της αποτελεσματικότητας της επίδρασης της βαρύτητας, πρέπει να γίνεται ανύψωση της κεφαλής του κρεβατιού κατά 4-6 ίντσες.

Β. Συντηρητική Αντιμετώπιση

Τα αντιόξινα είναι χρήσιμα για ασθενείς με ήπια διαλείπουσα καυσαλγία. Τα κύρια φάρμακα της συντηρητικής θεραπείας είναι αυτά που μειώνουν την παραγωγή του οξέος. Τα οξεοκατασταλτικά φάρμακα αλλάζουν μόνο το pH της γαστρικής αναγωγής, αλλά η αναγωγή και η εισρόφηση συνεχίζουν να υφίστανται λόγω δυσλειτουργικού κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα και αναποτελεσματικού περισταλτισμού του οισοφάγου. Επιπλέον, η συντηρητική θεραπεία είναι αναποτελεσματική για την αντιμετώπιση των εξωοισοφαγικών εκδηλώσεων της ΓΟΠΝ από την προς τα άνω επέκταση της αναγωγής.

Γ. Χειρουργική Αντιμετώπιση

Ο ιδανικός ασθενής για αντιπαλινδρομική χειρουργική επέμβαση είναι αυτός στον οποίο η 24-ωρη παρακολούθηση του pH δείχνει μη φυσιολογική Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση καθώς και αυτοί στους οποίους τα PPIs επιτυγχάνουν έλεγχο της καυσαλγίας. Χειρουργείο ενδείκνυται σε: (1) νέους ασθενείς που χρειάζονται χρόνια θεραπεία με PPIs για έλεγχο των συμπτωμάτων, (2) ασθενείς στους οποίους η αναγωγή επιμένει κατά τη διάρκεια της θεραπείας, (3) ασθενείς με αναπνευστικά συμπτώματα (βήχα, άσθμα, πνευμονία εξ εισροφήσεως και πνευμονική ίνωση), (4) ασθενείς με βλάβη των φωνητικών χορδών και (5) ασθενείς με οισοφάγο Barrett.

Στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η αποκατάσταση της βατότητας του κάτω οισοφαγικού σφιγκτήρα. Η λαπαροσκοπική θολοπτύχωση κατά Nissen αποτελεί σήμερα την επέμβαση εκλογής διότι αυξάνει την πίεση ηρεμίας και το μήκος του ΚΟΣ, μειώνει τον αριθμό των παροδικών χαλάσεων του ΚΟΣ και βελτιώνει την ποιότητα του περισταλτισμού του οισοφάγου. Η επέμβαση είναι αρκετά ασφαλής σε νέους και ηλικιωμένους ασθενείς.

Η νοσηλεία είναι βραχεία (συνήθως 1-2 ημέρες), ενώ η μετεγχειρητική δυσφορία ελάχιστη. Οι περισσότεροι ασθενείς επιστρέφουν στην εργασία τους μέσα σε 2-3 εβδομάδες. Έλεγχος των συμπτωμάτων επιτυγχάνεται περίπου στο 80-90% των ασθενών στα 10 χρόνια μετά τη θολοπλαστική. Οι αποτυχίες αντιμετωπίζονται είτε με φάρμακα είτε με δεύτερη χειρουργική επέμβαση.

Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος, Γενικός Χειρουργός

2019 © Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος • All Rights Reserved

Η παρούσα ιστοσελίδα και οι πληροφορίες που περιέχονται σε αυτήν σε καμία περίπτωση δεν μπορούν – και δεν έχουν ως σκοπό – να υποκαταστήσουν ιατρικές υπηρεσίες ή να δώσουν κατευθύνσεις για διάγνωση ή θεραπεία.
Το περιεχόμενο της ιστοσελίδας έχει αποκλειστικά ενημερωτικό ρόλο και σε καμιά περίπτωση δεν μπορεί να υποκαταστήσει τον Ιατρό σας.

Δημιουργικό - Κατασκευή: www.MedicalManage.gr

Logo Medical Manage