• 7803-5.jpg
  • 7803-8_v2.jpg
  • 7803-9_v2.jpg

Αχαλασία

Ο οισοφάγος είναι ένας μυώδης σωλήνας που λειτουργεί ως αγωγός για τη δίοδο της τροφής και των υγρών από το φάρυγγα προς το στόμαχο. Υπάρχουν τρεις ανατομικές περιοχές που δημιουργούνται στενώματα στον οισοφάγο: (1) στο επίπεδο του κρικοειδούς χόνδρου (φαρυγγοοισοφαγικός ή άνω οισοφαγικός σφιγκτήρας), (2) στο μέσο του θώρακα, από συμπίεση από το αορτικό τόξο και τον αριστερό κύριο στελεχιαίο βρόγχο και (3) στο επίπεδο του οισοφαγικού τρήματος του διαφράγματος (γαστροοισοφαγικός ή κάτω οισοφαγικός σφιγκτήρας). Φυσιολογικά, ολόκληρο το όργανο συμπεριφέρεται ως μια λειτουργική μονάδα, έτσι ώστε δεν μπορεί να γίνει διαχωρισμός μεταξύ του ανώτερου και του κατώτερου οισοφάγου με βάση την προωθητική ικανότητα.

Αχαλασία 1

Γενικές Αρχές

Η αχαλασία του οισοφάγου χαρακτηρίζεται από την απουσία περισταλτισμού στον οισοφάγο και ανήκει στις ονομαζόμενες πρωτοπαθείς κινητικές παθήσεις του οισοφάγου. Στους περισσότερους ασθενείς, ο Κάτω Οισοφαγικός Σφιγκτήρας (ΚΟΣ) είναι υπερτονικός και παρουσιάζει αδυναμία χάλασης ως απάντηση στην κατάποση. Αυτές οι ανωμαλίες οδηγούν σε περιορισμό της κένωσης της τροφής κάτι που συνεπάγεται στάση στον οισοφάγο. Η επίπτωση της αχαλασίας είναι περίπου 1 στις 100000. Προσβάλλει περισσότερο τους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες, ενώ μπορεί να συμβεί σε οποιαδήποτε ηλικία.

Παθογένεια

Η αιτιολογία παραμένει ακόμα άγνωστη, αλλά υπάρχουν δυο θεωρίες: (1) μια νόσος που επηρεάζει την εκφύλιση των νευρώνων και (2) λοιμώξεις των νευρώνων από ιούς (πχ ιός έρπητα ζωστήρα).

Αχαλασία 2

Κλινικά Ευρήματα

Συμπτώματα και Σημεία

Η δυσφαγία είναι το πιο συχνό σύμπτωμα, που αναφέρεται από το 95% περίπου των ασθενών. Συχνά αφορά τόσο τα στερεά όσο και τα υγρά. Οι περισσότεροι ασθενείς αντιδρούν με αλλαγές στη δίαιτά τους, ενώ είναι σε θέση να διατηρούν ένα σταθερό βάρος, ενώ άλλοι αναφέρουν μερική απώλεια βάρους. Η αναγωγή άπεπτων τροφών είναι το δεύτερο πιο συχνό σύμπτωμα και παρουσιάζεται σε περίπου 60% των ασθενών. Εκδηλώνεται πιο συχνά σε ύπτια θέση και μπορεί να οδηγήσει σε εισρόφηση. Καυσαλγία παρουσιάζεται σε περίπου 40% των ασθενών. Δεν οφείλεται σε Γαστροοισοφαγική Παλινδρόμηση, αλλά μάλλον σε στάση και ζύμωση της άπεπτης τροφής στον άπω οισοφάγο. Θωρακαλγία εμφανίζεται επίσης σ’ένα 40% των ασθενών, εξαιτίας της διάτασης του οισοφάγου, και συνήθως αναφέρεται τη στιγμή του γεύματος.

Απεικονιστικές Εξετάσεις

Συνήθως η πρώτη εξέταση που γίνεται είναι η ενδοσκόπηση προς αποκλεισμό μηχανικής απόφραξης όπως στένωση από έλκος ή καρκίνο. Η κατάποση βαρίου συνήθως δείχνει στένωση στο επίπεδο της γαστροοισοφαγικής συμβολής, καθώς και αργή δίοδο του σκιαγραφικού. Σε ασθενείς με μακροχρόνια αχαλασία μπορεί να υπάρχει ένας διατεταμένος, σιγμοειδής οισοφάγος.

Ειδικές Δοκιμασίες

Η μανομετρία του οισοφάγου αποτελεί την χρυσή σταθερά για τη διάγνωση της αχαλασίας του οισοφάγου. Τα κλασικά μανομετρικά ευρήματα είναι: (1) απουσία περισταλτισμού στον οισοφάγο και (2) υπερτονικός Κάτω Οισοφαγικός Σφιγκτήρας (σε περίπου 50% των ασθενών) που χαλαρώνει μόνο εν μέρει ως απάντηση στην κατάποση.

Θεραπεία

Η θεραπεία είναι παρηγορική, και έχει στόχο την ύφεση των συμπτωμάτων μέσω μείωσης της αντίστασης στη ροή που προκαλείται από έναν δυσλειτουργικό ΚΟΣ. Επειδή απουσιάζει ο περισταλτισμός και δεν αποκαθίσταται από καμιά μορφή θεραπείας, η βαρύτητα αποτελεί τον παράγοντα κλειδί που επιτρέπει την κένωση της τροφής από τον οισοφάγο προς το στόμαχο.

Συντηρητική Θεραπεία

Οι αναστολείς διαύλων ασβεστίου χρησιμοποιούνται για την μείωση της πίεσης του ΚΟΣ. Όμως, επειδή μόνο το 10% των ασθενών ωφελούνται από αυτή την αντιμετώπιση, πρέπει να χρησιμοποιείται κυρίως σε ασθενείς στους οποίους υπάρχει αντένδειξη είτε για διαστολή είτε για χειρουργική επέμβαση.

Ενδοσκοπική Θεραπεία

Η διασφιγκτηριακή έγχυση τοξίνης botulinum χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό της απελευθέρωσης ακετυλοχολίνης στο επίπεδο του ΚΟΣ, και επομένως για αποκατάσταση της ισορροπίας μεταξύ διεγερτικών και ανασταλτικών νευροδιαβιβαστών. Αυτή η θεραπεία, όμως, έχει περιορισμένη αξία. Μόνο το 60% των ασθενών αναφέρουν ύφεση των συμπτωμάτων της δυσφαγιας για 6 μήνες μετά τη θεραπεία, ενώ αυτός ο αριθμός μειώνεται περαιτέρω έως 30% (ακόμα και μετά από πολλαπλές εγχύσεις) 2.5 χρόνια μετά. Επιπρόσθετα, προκαλεί συχνά μια φλεγμονώδη αντίδραση στο επίπεδο της γαστροοισοφαγικής συμβολής, που καθιστά πιο δύσκολη μια μεταγενέστερη μυοτομή. Πρέπει να χρησιμοποιείται κυρίως σε ασθενείς που δεν είναι υποψήφιοι για διαστολή ή χειρουργική επέμβαση.

Η πνευματική διαστολή του ΚΟΣ θεωρείται η πιο αποτελεσματική μη χειρουργική θεραπεία της αχαλασίας και αποτελούσε την πρώτη μέθοδο θεραπείας  για πολλά χρόνια μέχρι την εφαρμογή της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής το 1990. Το αρχικό ποσοστό επιτυχίας είναι περίπου 90%, αλλά αυτό μειώνεται στους περισσότερους ασθενείς στο 50% σε 10 χρόνια, ακόμα και μετά από πολλαπλές διαστολές. Το ποσοστό διάτρησης είναι περίπου 2-5%. Αν συμβεί ελεύθερη διάτρηση, οι ασθενείς οδηγούνται επειγόντως στη χειρουργική αίθουσα, όπου γίνεται σύγκλειση της διάτρησης και μυοτομή στην αντίθετη πλευρά της ρήξης. Η επίπτωση της Γαστροοισοφαγικής Παλινδρόμησης μετά από διαστολή είναι περίπου 25-35%. Ασθενείς οι οποίοι αποτυγχάνουν με την πνευματική διαστολή αντιμετωπίζονται συνήθως με λαπαροσκοπική μυοτομή κατά Heller.

Μια σύγχρονη προσπέλαση στην αχαλασία είναι η διαστοματική ενδοσκοπική μυοτομή του οισοφάγου (POEM). Κατά τη διάρκεια αυτής της διαδικασίας γίνεται διατομή των κυκλοτερών μυϊκών ινών του κατώτερου οισοφάγου και του ανώτερου τμήματος του στομάχου μέσω μιας υποβλεννογόνιας σήραγγας. Θα χρειαστεί μακροχρόνια παρακολούθηση για επίτευξη μακροπρόθεσμων αποτελεσμάτων αυτής της προσπέλασης.

Χειρουργική Θεραπεία

Η λαπαροσκοπική μυοτομή κατά Heller με μερική θολοπτύχωση έχει πλέον καταστεί η επέμβαση εκλογής για την αχαλασία του οισοφάγου τα τελευταία 20 χρόνια. Αυτή η επέμβαση συνίσταται σε ελεγχόμενη διατομή των  μυϊκών ινών (μυοτομή) του κατώτερου οισοφάγου (6εκ) και του εγγύς γαστρικού τοιχώματος (2-2.5εκ), που ακολουθείται από πρόσθια ή οπίσθια μερική θολοπτύχωση για πρόληψη παλινδρόμησης. Οι ασθενείς παραμένουν για 24-48 ώρες στο Νοσοκομείο, και επιστρέφουν στις συνήθεις δραστηριότητές τους σε περίπου 2 εβδομάδες. Η επέμβαση επιφέρει ύφεση των συμπτωμάτων περίπου στο 90% των ασθενών, ενώ είναι αποτελεσματική ακόμα και σε ασθενείς που έχουν χαμηλή πίεση ΚΟΣ μετά από προηγηθείσα διαστολή ή όταν ο οισοφάγος είναι διατεταμένος. Επομένως, πρέπει να προτιμάται από την πνευματική διαστολή όποτε υπάρχει χειρουργική εμπειρία. Η επίπτωση της μετεγχειρητική παλινδρόμησης είναι περίπου 25-35%, ενώ συνήθως ελέγχεται με φάρμακα που μειώνουν την παραγωγή του οξέος. Εμμένουσα ή υποτροπιάζουσα δυσφαγία μετά από μυοτομή μπορεί να αντιμετωπιστεί με πνευματική διαστολή ή με μυοτομή. Οισοφαγεκτομή γίνεται σε ασθενείς με σοβαρή δυσφαγία στους οποίους έχει αποτύχει τόσο η διαστολή όσο και η μυοτομή.

Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος, Γενικός Χειρουργός

2019 - 2020 © Μαριόλης Σαψάκος Θεόδωρος • All Rights Reserved

Η παρούσα ιστοσελίδα και οι πληροφορίες που περιέχονται σε αυτήν σε καμία περίπτωση δεν μπορούν – και δεν έχουν ως σκοπό – να υποκαταστήσουν ιατρικές υπηρεσίες ή να δώσουν κατευθύνσεις για διάγνωση ή θεραπεία.
Το περιεχόμενο της ιστοσελίδας έχει αποκλειστικά ενημερωτικό ρόλο και σε καμιά περίπτωση δεν μπορεί να υποκαταστήσει τον Ιατρό σας.

Δημιουργικό - Κατασκευή: www.MedicalManage.gr

Logo Medical Manage